No se han identificado guías de práctica clínica o sumarios de evidencia en los que se plantee el manejo terapéutico de un paciente con clínica de amigdalitis y en el que el cultivo del exudado faríngeo identifica al patógeno Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae). Tampoco hemos encontrado ensayos clínicos ó series de casos en los que se valoren la eficacia de la vacunación, o de diferentes pautas de tratamiento, en pacientes con faringoamigdalitis de repetición en el que el germen que se sospecha causa la infección sea el S. pneumoniae.
Todos los documentos revisados (guías de práctica clínica(1-6) y sumarios de evidencia(7-15)) describen como principal causa de la faringoamigdalitis bacteriana al Streptococcus pyogenes o estreptococo beta hemolítico del Grupo A (EBHGA) y no mencionan al S. Pneumoniae entre los patógenos implicados con menor frecuencia. No obstante, sí se han encontrado en la literatura casos clínicos de pacientes, niños(16) y adultos(17), con faringoamigdalitis en los que el agente etiológico fue el S. pneumoniae.
En los documentos revisados se menciona que el S. pneumoniae es un frecuente colonizador de la nasofaringe y orofaringe humana, fundamentalmente en niños y desde etapas muy tempranas de la vida (son numerosos los estudios que analizan la prevalencia del estado de portador del S. pneumoniae para analizar el impacto de la vacunación frente al neumococo en los países en los que ya está implantada(18), o su potencial beneficio en aquellos países con baja cobertura vacunal o sin vacuna(19)). Y en uno de los sumarios de evidencia(8), que revisa el tratamiento sintomático del dolor de garganta, se comenta, respecto al tratamiento de la causa etiológica subyacente, que hay bacterias que pueden aislarse en el cultivo faríngeo, pero que no causan faringitis aguda y por lo tanto no requieren tratamiento antimicrobiano. Entre estas bacterias incluyen: Staphylococcus aureus, S. pneumoniae y bacilos gramnegativos (Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae).
En series de pacientes amigdalectomizados por amigdalitis de repetición el aislamiento de S. pneumoniae en la pieza operatoria oscila entre el 5 y el 12%(20-22):
En una de las series de casos(20) (824 pacientes sometidos a amigdalectomía) el S pneumoniae se aisló en el 9,2% de los pacientes con amigdalitis crónica y en el12,5% de los casos con hipertrofia amigdalar.
En otra serie de casos(21) (con 233 pacientes) el S. pneumoniae se aisló en el 5,2% de los adultos y en ningún caso en los niños diagnosticados de amigdalitis recurrente.
Y en la tercera de las series(22) se comparan los resultados del cultivo superficial y de la pieza operatoria encontrando diferencias en el aislamiento bacteriano:
- Se analizaron los datos de 116 pacientes con edades de 3 a 38 años (edad media de 12,5 + 6,4 años); se aislaron bacterias patógenas en 77 pacientes, y en 39 de los pacientes no se aisló una bacterias patógena. De estos 77 pacientes, se aisló EBHGA en 24 de ellos (31,1%), Staphylococcus aureus sensible a la meticilina en 19 (24,6%), Staphylococcus aureus resistente a la meticilina en 7 (9,0%), S. pneumoniae en 9 (11,6%), Haemophilus influenzae en 11 (14,2%), Escherichia coli en 2 (2,5%), Enterobacter cloacae en 1 (1,3%), estreptococos beta hemolítico del grupo F en 2 (2,5%), estreptococos beta hemolítico del grupo B en 1 (1,3%), y estreptococos no clasificados en 1 (1,3%).
- De los 77 pacientes, en 52 se aislaron diferentes tipos de bacterias de los cultivos de la superficie y del tejido profundo, mientras que en 25 pacientes, se aislaron los mismos tipos de bacterias tanto de la superficie y como de los cultivos de tejidos profundos.
- Las probabilidades estimadas de bacteriología amigdalar a través de muestras tomadas de la superficie para Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, S. pneumoniae y EBHGA fueron 27,2% (3/11), 38,4% (10/26), 66,6% (6/9), y 62,5% (15/24), respectivamente. Fue por tanto H. influenzae la bacteria con menor frecuencia predicha por medio del cultivo de la superficie amigdalar.
- Los autores concluyen que los cultivos de frotis tomados de la superficie amigdalina no siempre pueden representar la bacteriología real del interior de la amígdala, y que la probabilidad estimada de bacteriología amigdalar mediante hisopos de superficie varía con el tipo de patógeno. Por lo tanto, consideran que el cultivo de los tejidos profundos amigdalinos puede ser útil para aclarar la microbiología de las amígdalas y guiar el tratamiento de pacientes con amigdalitis crónica, y que se debe tener en cuenta que si el tratamiento médico se planifica de acuerdo al cultivo superficial y sus resultados en el antibiograma, esta terapia puede ser insuficiente debido a las diferencias entre la superficie de las amígdalas y el tejido interior. En base a los resultados obtenidos, plantean que un tratamiento racional sería utilizar antibióticos que permitan cubrir patógenos como H. influenzae, así como S. aureus, S. pneumoniae y EBHGA.
Respecto a la indicación de la vacuna, no hemos identificado estudios que valoren la eficacia de administrarla en pacientes diagnosticados de faringoamigdalitis crónica.
Entre las indicaciones de vacunación frente al neumococo planteadas en el Programa de Vacunaciones de la Región de Murcia (ir a la página) no se incluyen las infecciones recurrentes por S pneumoniae (de cualquier tipo y localización) en ausencia de patología o situación clínica concomitante que motive la indicación.
