La revisión bibliográfica realizada no ha identificado guías de práctica clínica en las que se recomiende o sugiera la utilización del ibuprofeno intravenoso (IV) para el manejo del dolor postoperatorio en niños o adultos.
En un sumario de evidencia de Uptodate se comenta que el ketorolaco y el ibuprofeno, vía IV, pueden ser de utilidad como medicación adyuvante (asociada a analgésicos parenterales opioides) para disminuir los requerimientos de los opioides (y, en consecuencia, la aparición de efectos secundarios)(1) y se han localizado 4 ensayos clínicos aleatorios (ECAs) en los cuales se muestra la efectividad del uso de ibuprofeno IV para el alivio del dolor postoperatorio y la disminución del uso de opioides en distintos tipos de cirugía en adultos(2-4) y en niños(5). Además un ensayo clínico en fase IV(6) encuentra que la administración de este fármaco durante menor tiempo del protocolizado (30 minutos) es segura y bien tolerada.
El sumario de evidencia de Uptodate(1) sobre el manejo del dolor agudo perioperatorio comenta, en el contexto de la utilización de analgesia parenteral en el postoperatorio, que la administración de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) como medicación adyuvante puede reducir la dosis requerida de opioides y la aparición de efectos secundarios relacionados con los opioides. Menciona que el ketorolaco y el ibuprofeno son los dos AINE no selectivos disponibles en los Estados Unidos para administración IV y que este tipo de fármacos puede ser utilizado para la analgesia preventiva, combinado con opioides como parte de un régimen perioperatorio analgésico multimodal (especialmente en pacientes tolerantes a los opioides). Respecto a las dosis señala que la dosis habitual de ketorolaco es de 15 a 30 mg IV durante 15 segundos y la de ibuprofeno de 400 a 800 mg IV en 100 ml de fluido IV durante 30 minutos.
De los 4 ECAs que evalúan la efectividad y seguridad del ibuprofeno IV destacamos:
En el ECA más reciente(2) participaron 319 mujeres de 18 a 70 años sometidas a histerectomía abdominal programada, en las que se esperaba la hospitalización postoperatoria y al menos 24 horas de analgesia con morfina IV (las mujeres tenía acceso a una dosis de morfina de 1-2 mg cada 5 minutos). Las pacientes se dividieron de forma aleatoria en dos grupos de tratamiento, con 153 de ellas en el grupo de placebo y 166 en el grupo de ibuprofeno IV (800 mg cada 6 horas). Veinticuatro mujeres del grupo control y 16 pacientes del grupo de tratamiento activo interrumpieron o abandonaron el estudio, debido a efectos adversos o a fracaso del tratamiento.
Las participantes que recibieron ibuprofeno IV requirieron una cantidad significativamente menor de morfina en las primeras 24 horas (media de 43,5 mg) tras la cirugía, en comparación con el grupo con placebo (54,0 mg); el promedio de reducción del uso de morfina fue del 19%. Además del efecto ahorrador de morfina, las pacientes que recibieron ibuprofeno IV, en comparación con las que recibieron placebo, experimentaron una reducción significativa del dolor en reposo, según la escala visual analógica (EVA), durante las primeras 24 horas, 6 a 24 horas y 12 a 24 horas, y también del dolor con el movimiento en los mismos intervalos de tiempo después de la cirugía. Además, el tiempo hasta deambular fue significativamente más corto en el grupo con ibuprofeno IV comparado con placebo. La incidencia de fracaso del tratamiento fue numéricamente menor en el grupo de mujeres que recibieron ibuprofeno IV comparado con placebo, pero la diferencia no fue estadísticamente significativa. En el grupo de ibuprofeno IV, un 82% de los pacientes presentaron eventos adversos emergentes en comparación con un 86% en el grupo con placebo, diferencia que no alcanzó significación estadística. Tampoco hubo diferencias estadísticamente significativas en el número de pacientes que sufrieron eventos adversos graves al comparar el grupo con ibuprofeno IV con el grupo con placebo.
Se concluía que los datos sugieren que el ibuprofeno IV es una opción terapéutica bien tolerada por los pacientes quirúrgicos, a lo que se le suma el efecto ahorrador de morfina y la reducción de la gravedad del dolor según los puntajes de autoevaluación con la EVA.
En otro ECA previo(3), un total de 185 pacientes adultos sometidos a cirugía ortopédica electiva fueron aleatorizados para recibir 800 mg de ibuprofeno IV o placebo cada 6 horas, con la primera dosis administrada antes de la cirugía. Además, todos los pacientes tenían acceso a morfina IV para analgesia de rescate.
En los resultados se describe que en el período postoperatorio inmediato, los pacientes que recibieron el ibuprofeno IV mostraron una reducción estadísticamente significativa en la puntuación del dolor con el movimiento (P <0,001) y en la puntuación del dolor en reposo ( P <0,001), medidas a partir de la EVA, en comparación con los que recibieron placebo. Además, los pacientes que recibieron ibuprofeno IV usaron un 30,9% menos morfina (p <0,001) en comparación con los que recibieron placebo. Los eventos adversos emergentes ocurrieron de forma similar en ambos grupos de estudio y no hubo diferencias significativas en la incidencia de eventos adversos graves.
En el tercer ECA(4), 406 pacientes que se sometieron a cirugía ortopédica o abdominal se aleatorizaron a recibir ibuprofeno 400 mg/6 horas IV (134 pacientes), ibuprofeno 800 mg/6 horas IV (138 pacientes) o placebo (134 pacientes). De forma similar a lo que muestran los estudios previos, el uso de ibuprofeno 800 mg IV cada 6 horas se asoció con una reducción significativa en el uso de la morfina y del dolor en reposo y con el movimiento en comparación con el placebo. Además, el ibuprofeno IV no se asoció con aumentos significativos en los eventos adversos en comparación con el placebo, con la excepción de la aparición de mareo que fue mayor en el grupo de ibuprofeno en dosis de 800 mg.
En otro ECA(5) se valoró si la administración preoperatoria de ibuprofeno IV disminuía significativamente el número de dosis postoperatorias de fentanilo, en comparación con placebo, en pacientes pediátricos sometidos a amigdalectomía. Un total de 161 pacientes de entre 6 y 17 años que se iban a someter a una amigdalectomía fueron asignados al azar a recibir una dosis preoperatoria única de 10 mg/kg ibuprofeno IV o placebo (solución salina normal). Los resultados mostraron que hubo una reducción significativa en el número de dosis postoperatorias y en la cantidad de fentanilo administrado después de la cirugía en el grupo de ibuprofeno IV comparado con el grupo placebo (P = 0,021). No hubo diferencias en el tiempo hasta la primera solicitud de analgesia o en el número de pacientes que requirieron analgesia postoperatoria. No hubo diferencias significativas en la incidencia de eventos adversos graves, en la pérdida quirúrgica de sangre (p = 0,662), en la incidencia de sangrado postoperatorio, o en la necesidad de re-exploración quirúrgica entre los grupos de tratamiento.
Los resultados de los 3 ECAS realizados en población adulta se resumen y comentan en una revisión narrativa de 2012(7) en la que también se revisa la eficacia y seguridad del ibuprofeno IV para el manejo de la fiebre en el paciente grave.
De forma adicional comentar que en un ensayo clínico abierto en fase IV(6) (N= 300 pacientes) se encontró que la infusión del ibuprofeno IV durante 5 a 10 minutos (en lugar de durante 30 minutos) en la fase de inducción de la anestesia era una opción de administración segura para los pacientes quirúrgicos .
No obstante cabe señalar que según la información que aporta la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) las soluciones para perfusión de ibuprofeno (ibuprofeno 100 mg/ml o ibuprofeno 4 mg/ml) están autorizadas para uso hospitalario pero actualmente no están comercializadas. En las fichas técnicas de ambas preparaciones (8,9)la indicación terapéutica es el tratamiento sintomático manejo del dolor moderado en adultos, cuando la administración por vía intravenosa está clínicamente justificada y no es posible la utilización de otra vía de administración.
En la ficha técnica de la AEMPS de la formulación inyectable de ibuprofeno comercializada en España(10) la única indicación terapéutica que se recoge es el “Tratamiento del conducto arterioso persistente hemodinámicamente significativo en recién nacidos prematuros menores de 34 semanas de edad gestacional.“
