El acrónimo FODMAP resume las palabras: Fermentable Oligosaccharides, Disaccharides, Monosaccharides and Polyols. Una dieta baja en FODMAPs consiste en una dieta controlada en oligosacáridos, disacáridos y monosacáridos fermentables y en polioles; es decir, es una dieta en la que se controlan (restringen) los hidratos de carbono de cadena corta que pueden no ser absorbidos totalmente en el intestino delgado y que, en consecuencia, fermentan a nivel del intestino grueso.
Basándonos en documentos de reciente actualización (dos guías de práctica clínica [GPC], un sumario de evidencia y dos revisiones sistemáticas [RS]), concluimos que, si bien hay evidencia que muestra que una dieta baja en FODMAPs puede aliviar los síntomas del Síndrome del intestino irritable (SII), esta evidencia se basa en estudios con limitada calidad metodológica y se considera se requieren más estudios que avalen el uso de este tipo de dieta. Por otro lado, no hay evidencia sobre los efectos a largo plazo de esta intervención dietética, sobre sus efectos en la calidad de vida del paciente o en cuanto a los efectos de la re-introducción de los alimentos FODMAPs en la dieta.
Se destaca además en los documentos seleccionados la necesidad de que la dieta sea prescrita por un profesional sanitario con experiencia para asegurar que la ingesta alimenticia del paciente tras la adopción de la dieta restrictiva es equilibrada y no hay riesgo de déficits nutricionales.
La GPC de NICE actualizada en 2015(1) recomienda que, si persisten los síntomas del SII tras adoptar las modificaciones dietéticas y de estilos de vida generales, se valore ofrecer asesoramiento sobre tratamiento dietético adicional. Tal consejo sería incluir dietas de evitación individual de alimentos y dietas de exclusión (por ejemplo, una dieta baja en FODMAP [oligosacáridos fermentables, disacáridos, monosacáridos y polioles]). Añade, no obstante, que esta medida sólo debería llevarse a cabo por un profesional de la salud con experiencia en el tratamiento dietético.
En el anexo que se incluyó tras la actualización de la guía(2), se exponen los resultados de la revisión de la evidencia realizada para dar respuesta a la pregunta de si una dieta baja en FODMAPs tiene algún efecto en los síntomas de SII; de entre estos resultados destacamos que:
- Existe alguna evidencia de que la dieta baja en FODMAPs tiene un efecto en la reducción de los síntomas de los pacientes con SII. Sin embargo, esta evidencia se limita a un pequeño número de ensayos localizados con un pequeño número de participantes.
- Los ensayos clínicos aleatorios (ECA) que incluyeron participantes con diarrea no encontraron una mejora en los síntomas relacionados con la diarrea con la dieta baja en FODMAPs.
- Los estudios incluidos no ofrecen datos sobre el seguimiento de los pacientes en la fase de reintroducción gradual de alimentos ricos en FODMAPs que sigue al uso inicial de una dieta baja en FODMAPs.
- Se carece de evidencia de los efectos adversos a largo plazo de una dieta baja en FODMAPs. El comité elaborador de la guía se planteó examinar los daños potenciales de seguir la dieta baja FODMAPs sin apoyo dietético puesto que esta dieta puede ser difícil de entender y aplicar. Estos potenciales daños pueden incluir la restricción inapropiada o total sin reemplazos alimenticios adecuados, lo que podría conducir a una insuficiencia nutricional (de energía o de micronutrientes, en particular de calcio), o incluso deficiencia. Además, a corto plazo, una dieta baja en FODMAPs modifica microbiota fecal y los efectos a largo plazo de esta dieta en la microbiota intestinal y en el medio colónico son desconocidos y requieren una mayor investigación.
- Los síntomas relacionados con SII tienen un considerable impacto negativo en la calidad de vida y hay una falta de evidencia sobre el impacto de la dieta baja en FODMAPs sobre este resultado clave.
- Dada la complejidad de esta intervención dietética y la necesidad de garantizar que las personas que la siguen tienen una dieta equilibrada nutricionalmente, se considera que esta dieta sólo debe realizarse bajo el asesoramiento de un profesional de la salud con experiencia en el tratamiento dietético.
- Debido a que la dieta baja en FODMAPs se está utilizando actualmente en los pacientes con SII y que hay evidencia muy limitada de los beneficios y los daños potenciales, se considera necesaria mayor investigación. Esta debería centrarse en áreas como la aceptabilidad de los pacientes a la dieta baja en FODMAPs, en los efectos en la calidad de vida, en los efectos a largo plazo y en la fase de reintroducción de FODMAPs.
La GPC de la “World Gastroenterology Organisation” de 2015(3) sobre el manejo del SII indica que las dietas bajas en FODMAPs pueden reducir el dolor abdominal y la distensión , y mejorar el patrón de heces, pero no se ha demostrado los resultados a largo plazo o la seguridad de estas dietas. Tampoco está claro en este momento si la dieta baja en FODMAP es beneficiosa para todos los pacientes con SII.
El sumario de evidencia de Uptodate(4) sobre el tratamiento del SII sugiere, por su parte, la adopción de una dieta baja en FODMAPs en pacientes con SII con distensión abdominal o dolor a pesar de la exclusión de los alimentos que producen gases. Añade que seguir una dieta baja en FODMAPs implica la eliminación de un número mayor de alimentos con alto contenido en FODMAP que no se excluye en una dieta que sólo requiere evitar los alimentos que producen gases (por ejemplo, los alimentos que contienen fructosa, incluyendo miel, jarabe de maíz, manzanas, peras, mangos, cerezas, u oligosacáridos, incluido el trigo). Considera que debe ser proporcionada educación alimentaria sobre esta dieta por un dietista entrenado para evitar una sobre-restricción dietética innecesaria y asegurar una dieta nutricionalmente suficiente. Y apoyándose en las recomendaciones de una GPC británica de 2012(5) plantea eliminar inicialmente FODMAPs de la dieta durante 6-8 semanas y luego, después de la resolución de los síntomas, reintroducir de forma gradual alimentos ricos en hidratos de carbono fermentables para determinar la tolerancia individual a los carbohidratos fermentables específicos.
Se han identificado además dos RS publicadas en 2015(6,7) en las que se constata un efecto beneficioso de la dieta baja en FODMAPs en pacientes con síntomas asociados al SII aunque se destaca igualmente la necesidad de verificar esta efectividad en nuevos estudios que además evalúen la seguridad a largo plazo de la adhesión a esta dieta:
En la más reciente de las RS(6) se valoró la efectividad de las intervenciones dietéticas con fibra y de la dieta con restricción en FODMAPs en el estreñimiento crónico y en el SII. Respecto a la dieta baja en FODMAPs, de 23 estudios potencialmente elegibles, se seleccionaron 5. No se realizó un meta-análisis debido a la heterogeneidad de los estudios y su calidad metodológica. El análisis de los resultados mostró que la dieta restringida en FODMAPs mejoró los síntomas generales del SII en 4 de 4 estudios que lo evaluaban y los síntomas del SII con predominio de estreñimiento en 1 de 3 estudios. Se destaca que hubo diferencias significativas en la selección de los sujetos, en las intervenciones y las evaluaciones de los resultados tanto en los que valoraron la efectividad de la fibra como los que analizaron la dieta baja en FODMAPs.
Como conclusión se establece que aunque la dieta restringida en FODMAPs puede ser efectiva en el manejo a corto plazo de pacientes seleccionados con SII (nivel de evidencia II; grado de recomendación C) y en el SII con predominio de estreñimiento (nivel de evidencia III; grado de recomendación C), se necesitan ensayos más rigurosos para establecer la eficacia y seguridad a largo plazo, sobre todo en la salud del colon y el microbioma.
La segunda RS(7) se plantea como objetivo determinar la evidencia de la eficacia de una dieta baja en FODMAPs en el tratamiento de los síntomas gastrointestinales funcionales utilizando para ello la medición de la puntuación en la escala “IBS Symptoms Severity Score” (IBS-SSS) y la mejora de la calidad de vida (escala IBS-QOL). Se incluyeron para el análisis 6 ECA y 16 intervenciones no aleatorias.
Los resultados muestran que hubo una disminución significativa en el puntuación de la IBS-SSS de las personas con una dieta baja FODMAPs tanto en los ECAs (odds ratio [OR] 0,44; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,25-0,76; p = 0,00) como en las intervenciones no aleatorias (OR 0,03; IC 95%: 0,01-0,2; p = 0,02). Además, hubo una mejoría significativa en la puntuación IBS-QOL en los ECAs (OR 1,84; IC 95%: 1,12-3,03; p = 0,39) y en las intervenciones no aleatorias (OR 3,18; IC del 95%: 1,60 -6,31; p = 0,89). Además, se encontró que una dieta baja en FODMAPs reducía significativamente la severidad del síntoma dolor abdominal (OR 1,81; IC del 95%: 1,13 a 2,88; p = 0,56), de la distensión abdominal (OR 1.75, IC 95%: 1,07 a 2,87;p = 0,45) y los síntomas generales (OR 1.81, IC 95%: 1,11 a 2,95; p = 0,4) en los ECAs. En las intervenciones no aleatorias se observaron resultados similares.
La revisión concluye que los datos obtenidos apoyan la eficacia de una dieta baja en FODMAPs en el tratamiento de los síntomas gastrointestinales funcionales. No obstante se considera necesaria investigación adicional con estudios que incluyan el cumplimiento de la dieta, y estudios con un mayor número de pacientes y que evalúan los efectos de la adhesión a largo plazo a una dieta baja en FODMAPs.
