Centrándonos en la valoración de la utilidad diagnóstica del test de calprotectina fecal (CF) para el diagnósticos de patología orgánica en pacientes adultos y en el ámbito de Atención Primaria (AP), diversas guías de práctica clínica (GPC) y dos estudios de validación de pruebas diagnósticas coinciden en sugerir su utilidad para descartar la presencia de inflamación de localización intestinal y, en consecuencia, descartar la posibilidad de que los síntomas que padece el paciente se deban a una enfermedad inflamatoria intestinal (EII) asumiendo que la causa es un síndrome del intestino irritable (SII).
En el caso de otras enfermedades intestinales orgánicas, concretamente cáncer colorrectal, los documentos revisados(1,9) coinciden en no recomendar su utilización en el proceso diagnóstico en base a la escasa precisión mostrada por la prueba de CF.
Una reciente GPC sobre la utilidad de la determinación de CF para el diagnóstico de enfermedades inflamatorias del intestino(1), establece que este test diagnóstico se recomienda, en adultos, como una opción para apoyar a los médicos en el diagnóstico diferencial de la EII o del SII en pacientes que recientemente han comienzado con síntomas del tracto gastrointestinal inferior, en los que se está considerando la evaluación por atención especializada y en los que no se sospecha cáncer (tras considerar determinados factores de riesgo como por ejemplo la edad).
El documento menciona que los niveles de CF también pueden ser elevados en condiciones distintas a la EII, como en el caso de la presencia de grandes adenomas colorrectales y en algunos cánceres colorrectales. Sin embargo, añade que la precisión de la prueba es menor en estas situaciones en comparación con el caso de la EII y que el test de CF puede tener el efecto potencial de tranquilizar falsamente a los clínicos cuando se utiliza en personas con sospecha de cáncer de intestino, por lo que estas personas deben ser excluidas de las recomendaciones.
Esta guía incluye una evaluación económica y analiza la relación coste-efectividad de la prueba CF para distinguir entre la EII y el SII en la población adulta en AP. Se concluye, en este punto, que la utilización de la prueba de CF resulta un recurso rentable para distinguir entre la EII y SII en adultos en AP, con un análisis de sensibilidad que confirma que estos resultados son sólidos.
El comité elaborador de la guía señala que el principal objetivo de la prueba de cCF en AP es ayudar a reducir el número de derivaciones innecesarias de personas con SII (dada su mayor prevalencia en comparación con EII ), disminuyendo así el número de colonoscopias innecesarias y, en consecuencia, reduciendo los costes sanitarios: el porcentaje de pacientes con un resultado falso positivo que fue remitido a colonoscopia varió entre el 19,8 %, con el diagnóstico clínico aislado, el 5,6 %, asociando al diagnóstico clínico la prueba de CF mediante la técnica de ELISA (con un punto de corte de 50 microgramos/g) y el 5,1 % asociando al diagnóstico clínico la prueba de calprotectina con la técnica CalDetect (detección en el punto de atención utilizando un valor de corte de 15 microgramos/g). Tanto la técnica ELISA como la estrategia CalDetect reportaron un ahorro, en concreto de 82 y 83 libras por paciente, respectivamente.
Sin embargo, el comité elaborador de la guía también comenta que:
- Se necesita más investigación sobre el uso y la utilidad clínica de la prueba de CF y que deberían desarrollarse vías de apoyo para el manejo a largo plazo de estas condiciones clínica en la comunidad.
- Se necesita más investigación sobre el impacto de la prueba de CF en el proceso de toma de decisiones clínicas cuando se añade a la práctica actual (diagnóstico clínico de forma aislada). Esto incluye establecer los valores límite óptimos para la prueba y la determinación de estrategias de repetición de la prueba en personas con niveles intermedios de CF.
- Se considera precisa una evidencia robusta sobre el rendimiento comparativo de las diferentes pruebas de CF, incluyendo la utilización de la prueba en el punto asistencial y las pruebas basadas en técnicas de laboratorio.
La GPC de CKS sobre la enfermedad de Crohn(2) menciona la CF como una prueba a tener en cuenta para excluir que el paciente presenta una EIII. Indica que los marcadores inflamatorios fecales calprotectina y lactoferrina pueden ser utilizados en el futuro en Atención Primaria para ayudar a confirmar la presencia de un SII y descartar la EII (al obtener un resultado negativo en estas pruebas).
La GPC de la Organización Mundial de Gastroenterología sobre la EII(3), respecto al diagnóstico en pacientes adultos, incluye la determinación de calprotectina en materia fecal entre las pruebas de laboratorio a utilizar indicando que “Estos exámenes (calprotectina junto con lactoferrina y alfa1-antitripsina) pueden utilizarse de manera eficaz para catalogar a aquellos sujetos que tienen menos probabilidades de presentar inflamación intestinal. También se pueden utilizar para hacer un seguimiento de pacientes ya diagnosticados, buscando signos de alerta de patología recurrente. La principal razón para enumerarlos aquí es que sirven para descartar inflamación intestinal, más que por su potencial uso como prueba diagnóstica positiva.”
Por otra parte, la GPC también de la Organización Mundial de Gastroenterología pero sobre el SII(4), cataloga la CF como marcador de inflamación a determinar en materias fecales y los sitúa entre las pruebas de laboratorio a realizar en un paciente con sospecha de SII sin rasgos de alarma. La negatividad del test permitiría hacer el diagnóstico de SII.
La GPC del “American College of Gastroenterology” sobre el manejo de la enfermedad de Crohn en el adulto(5) comenta, en relación al diagnóstico, que la presencia de leucocitos fecales o de concentraciones fecales anormales de calprotectina o lactoferrina, son una excelente forma de confirmar inflamación intestinal o inflamación en general.
Un estudio de validación de pruebas diagnósticas publicado en septiembre de 2013(6) evaluó la precisión diagnóstica y la aplicación clínica de la calprotectina fecal en pacientes adultos con síntomas gastrointestinales en AP. En este estudio, a una muestra consecutiva de 962 pacientes, de 18 a 45 años, que acudieron a su médico de familia con síntomas gastrointestinales persistentes, se les realizó el test de CF. De los pacientes evaluados, 686 (71% ) tuvieron un resultado negativo (CF < 50 microgramos[µg]/g) y 276 (29 %) presentaron una prueba de CF positiva (CF > 50 µg/g). En el 10% (94) de los pacientes en los que se realizó la determinación de CF se encontró finalmente una causa orgánica para sus síntomas: el 28 % (77/276) de los pacientes con test positivo y el 3 % (17/ 686) de los pacientes con prueba negativa. Utilizando un valor de corte de 50 µg/g, la sensibilidad de la prueba de CF para el diagnósticos de enfermedad orgánica fue del 82% (intervalo de confianza [IC] del 95% del 73 a 89 ) y la especificidad fue del 77% (IC 95%: 74-80 ), con un valor predictivo negativo (VPN) y el valor predictivo positivo (VPP) del 98% y 28% , respectivamente. Un incremento del punto de corte hasta los 150 µg/g reduce el VPN al 97% , mientras que supone un aumento del VPP al 71 % con una reducción de la sensibilidad hasta el 69% y un incremento de la especificidad hasta el 97%. Esto supondría, respecto a utilizar el valor de 50 µg/g, el no diagnóstico de 4 casos de EII (falsos negativos) pero reduciría en 23 casos los procedimientos invasivos y supondría 140 derivaciones menos a atención especializada. Como conclusión se establece que a baja prevalencia de enfermedad orgánica en AP tiene un impacto significativo en el rendimiento de la prueba lo cual sugiere la necesidad de cambiar el valor de corte, para mejorar el VPP, aceptando una reducción de la sensibilidad de la prueba , si se va a utilizar como parte del protocolo del manejo de pacientes con sospecha de SII.
Otro estudio transversal realizado en AP(7), pero en un espectro de 386 pacientes con síntomas gastrointestinales sugestivos de patología orgánica, evaluó la utilidad diagnóstica de los test de CF en el punto de asistencia, el test de CF con determinación mediante técnica ELISA y el test inmunoquímico de sangre oculta en heces realizado en el punto asistencial. Del total de la muestra evaluada, la endoscopia fue conclusiva de patología orgánica en 99 pacientes (prevalencia de patología orgánica del 25,9%). En la mayor parte de los casos se trató de una enfermedad neoplásica (19 [19,2%] carcinomas y 53 [53,5%] adenomas), seguida de EII (19 casos[19,2%]) y diverticulitis (8 casos [8,1%]).
Respecto a los test de CF (en el punto asistencial o ELISA), al considerar todos los adenomas como patología orgánica (incluidos los < de 1 cm) el análisis de los resultados mostró un VPP (IC 95%) de 0,32 (0,26-0,39) y 0,33 (0,27 a 0,39), respectivamente, y un VPN (IC 95%) de 0,81 (0,74-0,86) y 0,84 (0,78-0,89), respectivamente para ambas técnicas. Los cocientes de probabilidad (CP) positivo y negativo para las técnicas de CF fueron de 1,4 (1,1 a 1,7) y 0,7 (0,5-0,9), en el caso de la prueba realizada en el punto asistencial, y de 1,4 (1,2 a 1,6) y 0,5 (0,4-0,8), para la técnica ELISA.
Al incluir sólo los adenomas de tamaño > de 1 cm como patología orgánica, los VPN (IC 95%) mejoraron mostrando valores de 0,93 (0,88-0,96) y 0,92 (0,87-0,95), respectivamente para la prueba en el momento de la asistencia o ELISA. Los CP positivos y negativos de ambas formas de la prueba de CF fueron: 1,6 (1,4-2,0) y 0,5 (0,3-0,7), para la determinación en el momento, y de 1,5 (1,3 a 1,8) y 0,4 (0,2-0,7), para la técnica ELISA.
Los autores, como conclusión en base a estos datos, comentan la utilidad de los tests evaluados para descartar patología orgánica, fundamentalmente al no considerar a los adenomas de tamaño < de 1 cm como lesiones orgánicas.
Previamente a la publicación de estos estudios, no se localizan trabajos que evalúen la utilidad clínica de la prueba de CF en el ámbito de la AP. Esto se pone de manifiesto en una RS(8) realizada con el objetivo de identificar el valor clínico de determinados tests (incluida la prueba de CF) en AP para diagnosticar una EII. En este documento se incluyeron 21 estudios de los cuales 9 analizaban el papel de la CF en el proceso diagnóstico. Sin embargo, ninguno de estos estudios se había realizado en AP por lo cual se concluye, en relación a la CF, que aunque la investigación confirma unos resultados consistentes y prometedores, mostrando un excelente VPN para el diagnóstico de EII en pacientes con síntomas abdominales, son necesarios estudios de alta calidad realizadas en AP antes de otorgarle un papel en el proceso de toma de decisiones de los médicos de AP.
Respecto a la utilidad de la CF en el proceso diagnóstico del cáncer colorrectal, una RS(9) que incluyó 30 estudios (5983 pacientes, niños y adultos: 663 con enfermedad de Crohn, 361 con colitis ulcerosa, 186 con EII no especificada, 297 con cáncer colorrectal, 697 con SII y 3393 controles sanos) encontró que los pacientes con neoplasia colorrectal no tenían niveles significativamente superiores de CF en comparación con los controles sin cáncer (P = 0,18) y que la sensibilidad y la especificidad de la prueba de CF para el diagnóstico de cáncer colorrectal fue de 0,36 y 0,71, respectivamente, con un área bajo la curva de 0,66. Los autores consideraban que el test de CF no se puede recomendar como una prueba de cribado del cáncer colorrectal en población general.
Una evaluación crítica de esta revisión publicada en DARE(10), indica, no obstante, que, aunque las conclusiones de los autores se apoyan en los datos disponibles, las limitaciones metodológicas de la revisión, en términos de métodos de búsqueda, evaluación de la calidad y variabilidad entre los estudios primarios, pueden poner en duda su fiabilidad.
