Los sumarios de evidencia(1-4) y las guías de práctica clínica revisadas(5,6,7) recomiendan el empleo, en asma persistente en niños, de corticoides inhalados a diario; y si no se controla adecuadamente, se podrían asociar otras medidas terapeúticas. Cuando se comparan los resultados, en ensayos clínicos controlados, entre la administración de manera intermitente con la administración a diario de corticoides inhalados, parece no haber diferencias importantes entre ambas modalidades, pero las conclusiones no son sólidas, sin que permitan modificar las recomendaciones actuales de las guías de práctica clínica.
Dos revisiones sistemáticas publicadas en 2013, y realizadas para comparar el empleo de manera intermitente, en el caso de crisis y durante un corto epríodo de tiempo, con el de empleo a diario no establecen conclusiones claras de las ventajas de una u otra modalidad(8,9):
- La revisión de la Biblioteca Cochrane realizó la búsqueda bibliográfica en octubre de 2012(8). Incluyó seis ensayos , cuatro de ellos en edad pediátrica. En los resultados destaca que:
- No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en cuanto al riesgo de que los pacientes experimentaran una o más exacerbaciones que requirieran la administración de corticosteroides orales (1204 pacientes; CR 1,07; IC del 95%: 0,87 a 1,32).
- La edad, la gravedad de la obstrucción de las vías respiratorias, el protocolo de incremento gradual utilizado durante las exacerbaciones y la duración de los ensayos no influyeron significativamente en el resultado primario de eficacia.
- No se observaron diferencias entre los grupos en cuanto al riesgo de que los pacientes experimentaran eventos adversos graves de salud (1055 pacientes; CR 0,82; IC del 95%: 0,33 a 2,03).
- En comparación con el grupo de administración diaria el grupo de administración intermitente mostró una mejoría más pequeña en el cambio desde el inicio en la tasa de flujo espiratorio máximo (TFEM) del 2,56% (IC del 95%: -4,49% a -0,63%), menos días sin síntomas (diferencia de medias estandarizada [DME] -0,15; IC del 95%: -0,28 a -0,03), menos días de control del asma (-9%; IC del 95%: -14% a -4%), más uso de β2-agonistas de rescate (0,12 inhalaciones/día; IC del 95%: 0 a 0,23) y un aumento mayor desde el inicio en el óxido nítrico exhalado de 16,80 partes por mil millones (IC del 95%: 11,95 a 21,64).
- No hubo diferencias significativas entre los grupos en el volumen espiratorio forzado en un segundo (VEF1), la calidad de vida, la hiperreactividad de las vías respiratorias, los efectos adversos, las hospitalizaciones, las visitas al departamento de urgencias ni los abandonos.
- En los ensayos pediátricos, la administración intermitente de CSI (budesonida y beclometasona) se asoció con un mayor crecimiento, cambio de 0,41 cm desde el inicio (532 niños; IC del 95%: 0,13 a 0,69) en comparación con el tratamiento diario.
- Los autores concluyen que: en los niños y adultos con asma persistente y en los niños en edad preescolar con sospecha de asma persistente hubo pruebas de baja calidad de que las estrategias de administración intermitente y diaria decorticoides inhalados fueron igual de efectivas en cuanto al uso de corticosteroides orales de rescate y la tasa de eventos adversos graves de salud. La solidez de las pruebas significa que actualmente no es posible asumir una equivalencia entre las dos opciones. La administración diaria de CSI fue superior a la administración intermitente de CSI en varios indicadores de la función pulmonar, la inflamación de las vías respiratorias, el control del asma y el uso de calmantes. Ambos tratamientos parecieron seguros, aunque se observó una supresión moderada del crecimiento asociada con la administración diaria de budesonida y beclometasona inhaladas, en comparación con su administración de forma intermitente. Los médicos deben sopesar cuidadosamente los efectos beneficiosos y perjudiciales potenciales de cada opción de tratamiento y considerar el impacto desconocido a largo plazo(> un año) del tratamiento intermitente en el crecimiento pulmonar y el deterioro de la función pulmonar. El comentario de una sinopsis de esta revisión sistemática(10) señala que los estudios son heterogéneos, que son necesarios más ensayos y coincide con las conclusiones de los autores, en el sentido de que la evidencia actual es insuficiente para modificar la recomendación de administarr a diario los corticoides inhalados en niños diagnosticados de este estadío de asma.
- La otra revisión incluyó igualmente ensayos realizados en adultos y en niños, y las conclusiones fueron similares(9). Incluyó 7 ensayos con un total de 1.367 participantes. No hubo diferencias en las excerbaciones entre los dos grupos; pero en el grupo de administración diaria, comparado con la administración intermitente de corticoides inhalados, fue mayor el número de días libres de síntomas de asma.
Un estudio de coste utilidad (11) realizado en Colombia , incluyó en su modelo teórico 100 niños con asma persistente tratados durante un período de un año y basándose en revisiones sitemáticas analizó los resultados midiendo años de vida ajustados por calidad de vida (QALYs).Según este modelo, comparado con la administración de forma intermitente, la administración diaria tiene unos costes más bajos y mayor ganacia en QALYs.
