Para dar respuesta a la pregunta, asumimos que la paciente descrita presenta hipercalcemia secundaria a un hiperparatiroidismo primario (HPTP) y en la que coexiste una deficiencia de vitamina D*.
*En base a la información que aportan los sumarios de evidencia consultados(1,2,3) la causa más frecuente de hipercalcemia en el ámbito ambulatorio es el HPTP. Entre el 10 y el 20% de los pacientes afectos tienen valores de PTH en suero que están sólo mínimamente elevados o son normales; los valores de fosfatasa alcalina en pacientes asintomáticos también suelen estar en el extremo superior de lo normal o ligeramente elevados; y, respecto a la excreción urinaria de calcio, aunque aproximadamente el 40% de los pacientes con HPTP presentan hipercalciuria, la mayoría del resto de los pacientes tienen valores normales y en el caso de HPTP con deficiencia concomitante de vitamina D la excreción de calcio es baja (por ejemplo, menos de 200 mg/día [5,0 mmol/día]).
Tras la consulta de la documentación selecciona (incluyendo dos guías de práctica clínica [GPC], un sumario de evidencia, un meta-análisis de estudios observacionales y dos recientes estudios observacionales) la suplementación de vitamina D en pacientes con HPTP y deficiencia de vitamina D concomitante muestra ser una actitud terapéutica segura, que mejora los parámetros bioquímicos del HPTP (reduce los niveles de hormona paratiroidea [PTH] en suero) sin producir cambios significativos en las concentraciones de calcio sérico o en la excreción urinaria de calcio.
No obstante, se debería ser cauteloso a la hora de suplementar, utilizando dosis de vitamina D de entre 600 y 1.000 unidades internacionales (UI) al día y monitorizando los niveles de calcio en suero.
Cabe destacar que no se han identificado ensayos clínicos aleatorios (ECA) que evalúen la efectividad y seguridad de la suplementación con vitamina D en estos pacientes y que la información que ofrecen los documentos seleccionados se apoya en datos de estudios observacionales.
Entre las recomendaciones que se establecieron en el cuarto taller internacional sobre el manejo del HPTP asintomático, publicadas en una GPC en 2014(4), encontramos, en cuanto al manejo diagnóstico, que se deberían medir en todos los sujetos con HPTP los valores séricos de 5-hidroxivitamina D (25 [OH] D, calcidiol). Se añade que hay evidencia de que la enfermedad es más activa cuando los pacientes tienen niveles insuficientes de vitamina D (< 20 ng/ml) o francamente deficientes (< 10 ng/ml) y que también hay evidencia de que pueden producirse reducciones en los niveles de la PTH cuando se corrigen los niveles insuficientes (reportando los estudios niveles de PTH má bajos cuando se corrigen los niveles insuficientes de 25 (OH) D en pacientes con HPTP).
Respecto a la actitud terapéutica, en el documento se indica (en respuesta a la cuestión de si los pacientes con HPTP que son insuficientes o deficientes en vitamina D obtendrían beneficio de la suplementación y de cómo la deficiencia/insuficiencia de vitamina D debe ser gestionada en pacientes con HPTP) que todos los pacientes que van a ser seguidos sin cirugía deberían tener niveles adecuados de vitamina D. La vitamina D se debería dar en cantidades modestas para alcanzar un nivel sérico mínimo de 25 (OH) D > 20 ng/dl (50 nmol/L). En general, 800 a 1.000 unidades internacionales (UI) se considera una dosis de partida útil. Debido a que hay cierta evidencia de que niveles > 30 ng/ml se pueden asociar a una mayor reducción de los niveles de PTH, se podría considerar razonable establecer este valor como umbral. La ingesta de calcio debe seguir las pautas establecidas para todos los individuos (no se recomienda limitar la ingesta de calcio en el HPTP).
En una GPC sobre el manejo de la deficiencia de vitamina D(5) se sugiere el tratamiento con vitamina D, según sea necesario, en los pacientes con HPTP y deficiencia de vitamina D (alta calidad de la evidencia). Se comenta, en relación a este aspecto, que los pacientes con HPTP e hipercalcemia a menudo son deficientes de vitamina D y que es importante corregir la deficiencia de vitamina D y mantener su suficiencia; en la mayoría de los pacientes no aumentará el nivel sérico de calcio y la PTH en suero puede incluso disminuir. No obstante, al tratar con suplementos de vitamina D los niveles de calcio en suero deberían ser monitorizados.
En el sumario de evidencia sobre el manejo del HPTP(6) también se aborda la situación clínica del paciente con HPTP y déficit concomitante de vitamina D y se indica, haciendo referencia a la GPC previa(4), que debido a la importante prevalencia de insuficiencia de vitamina D en las personas con HPTP, se recomienda la medición de 25(OH) D en todos los pacientes con HPTP y aportar suplementos a aquellos con niveles bajos (definidos como ≤ 20 ng/ml [50 nmol/L]). Se añade, no obstante, que no se dispone de recomendaciones específicas sobre la suplementación a partir de datos de ensayos clínicos y que hasta que no se disponga de dicha información, se sugiere cautela en la suplementación con vitamina D (recomendando en este caso de 600 a 1.000 UI al día) dado el riesgo de empeoramiento de la hipercalcemia e hipercalciuria.
En 2014 se publicó una revisión sistemática y meta-análisis(7) realizada con el objetivo de evaluar la seguridad de la sustitución de vitamina D en el HPTP. Se incluyeron en la revisión 10 estudios observacionales (340 pacientes) que comparaban el reemplazo preoperatorio con vitamina D, frente a ningún reemplazo, en pacientes con HPTP y deficiencia de vitamina D concomitante. Las formulaciones utilizadas para el reemplazo de vitamina D fueron vitamina D2, vitamina D3, y la 25-hidroxivitamina D. Después de la sustitución de la vitamina D, el análisis de los 10 estudios mostró un aumento significativo de los niveles de 25 (OH) D (diferencia de medias [DM] 55,3 nmol/L; intervalo de confianza [IC] 95% 33,33-77,27 nmol/L); el análisis de 9 de los estudios, con 334 pacientes, mostró una reducción de los niveles séricos de PTH (DM -3,49 pmol/L; IC del 95%: -5,82 a -1,16 pmol/L). No hubo diferencias significativas en el calcio sérico (-0,08 mmol / l, de -0,2 a + 0,03; p =0,2), fosfato en suero (0,0 mmol/l, de -0,07 a +0,07; p = 09) , o en la excreción urinaria de calcio (0,72 mmol/24 h, de -0,4 a +1,8; p = 0,2) en comparación con los valores basales.
Se concluye en el trabajo que el reemplazo de vitamina D en pacientes con HPTP y deficiencia de vitamina D, incrementa los niveles de 25 (OH) D y reduce la PTH significativamente sin causar hipercalcemia e hipercalciuria. Sin embargo se matiza que este hallazgo debería ser confirmado por ensayos clínicos aleatorizados de adecuada calidad y con seguimiento a largo plazo.
Se han identificado además dos estudios observacionales(8.9) en los que se evalúa la suplementación con vitamina D en este grupo de pacientes:
- En el más reciente de los trabajos(8), publicado en julio de 2015, se investigaron los efectos de la reposición de la vitamina D en pacientes asintomáticos con HPTP con hiper y normocalcemia. En una muestra de 111 pacientes con concentraciones elevadas de PTH (> 6,4 pmol/L) se identificaron 39 pacientes con HPTP y deficiencia de vitamina D (25 [OH] D < 20 g/L). Estos pacientes se clasificaron en pacientes con hipercalcemia (n = 23) y pacientes normocalcémicos (n = 16) y se evalúo el impacto en los parámetros bioquímicos de la administración, durante al menos seis meses, de 1.600 o 3.200 UI diarias de colecalciferol. En ambos grupos de pacientes aumentaron las concentraciones de la 25 (OH) D después de la sustitución (p < 0,0001). Las concentraciones de PTH cayeron en el grupo normocalcémico (p = 0,08) pero individualmente, cinco pacientes mostraron un aumento (8-38% respecto a la línea de base). En el grupo de pacientes con hipercalcemia, la PTH se mantuvo estática pero la concentración de calcio ajustada cayó significativamente (p = 0,006), excepto en dos pacientes que mostraron aumentos leves (3 y 6%, respectivamente). No hubo deterioro de la función renal o eventos adversos relacionados con el calcio en cualquiera de los grupos.
- En el otro estudio(9) se analizaron los datos de 45 pacientes consecutivos con hipercalcemia bioquímica leve debido a HPTP e hipovitaminosis D. Los pacientes recibieron 20.000 UI de colecalciferol oral, una vez por semana, durante 3 meses. Se determinaron en todos los niveles de calcio, fosfato, fosfatasa alcalina y PTH al inicio del estudio, y a las 4, 8 y 12 semanas después del tratamiento. También se obtuvieron los niveles de vitamina D al inicio del estudio y a las 12 semanas, después de haber completado su tratamiento. Los resultados mostraron que los niveles de vitamina D se habían normalizado en la semana 12 (media ± DE, 18,8 ± 9,4 frente a 76 ± 20 nmol/L, p = 0,0001) y los niveles de PTH habían mejorado tras la finalización del tratamiento (21,2 ± 10 frente a 16,2 ± 6 pmol/L, p = 0,026) . No hubo un aumento significativo en los niveles de calcio en suero durante la suplementación con vitamina D.
