Se han localizado cuatro guías de práctica clínica(1-4) en las que se menciona el protocolo de determinación seriada de los niveles de troponina T, utilizando un test ultrasensible, en pacientes con sospecha de síndrome coronario agudo (SCA).
En todas se coincide en recomendar la determinación en el momento de la atención clínica y, en el caso de negatividad, a las 3 horas de la presentación. En el supuesto de que la primera determinación se considere positiva, según la guía se realizaría una segunda medición a las 3 ó 6 horas tras el ingreso en Urgencias.
En la actualización de 2011(2) de la GPC del “National Heart Foundation of Australia/Cardiac Society of Australia and New Zealand” sobre el SCA, el protocolo de actuación recomendado para descartar un SCA utilizando pruebas de determinación de troponina de alta sensibilidad sería:
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Todos los pacientes con sospecha de SCA deben someterse a pruebas de determinación de troponina a su llegada a Urgencias para descartar el SCA dentro del diagnóstico diferencial.
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En todo paciente con un resultado positivo de troponina o un cambio en los niveles de troponina en el tiempo, no se puede excluir un SCA u otra patología significativa (por ejemplo, embolia pulmonar, disección de aorta o sepsis) asociada a un mayor riesgo de eventos posteriores. Un resultado positivo se debe considerar dentro del contexto clínico en su totalidad (historia, examen, hallazgos electrocardiográficos y resultados de otras investigaciones) y, en caso de positividad, deben considerarse, de forma inmediata, otras investigaciones dirigidas a la búsqueda de todos los diagnósticos clínicos plausibles y, si se piensa en un SCA como la causa probable, realizarse una evaluación cardiológica. En estos pacientes que inicialmente han presentado valores elevados de troponina, y en los que se sospecha un SCA recomiendan repetir la determinación de troponina a las 6 horas de la atención clínica cambios significativos (≥ 50%) en los niveles de troponina indicarían probable infarto de miocardio; la ausencia de cambios en los niveles de troponina descartaría infarto precoz y habría que valorar infarto tardío u otras causa de elevación crónica de troponina.
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En todos los pacientes con un resultado negativo inicial deben repetirse las pruebas de 3-4 horas más tarde:
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Con los tests de alta sensibilidad el intervalo para descartar un infarto de miocardio puede reducirse a 3 horas, siempre que se haya tomado una muestra al menos 6 horas después de la aparición de los síntomas.
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Los pacientes con un resultado negativo a las 3 horas tras la atención clínica en Urgencias, y al menos 6 horas después de la aparición del dolor, es poco probable un infarto de miocardio y debe considerarse el inicio precoz de una estrategia de descarte de SCA mediante la realización de pruebas funcionales o anatómicas que evalúen la presencia de enfermedad arterial coronaria sintomática.
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En los pacientes en los que la atención se realiza más de 6 horas después del inicio del dolor, una única prueba de troponina de alta sensibilidad es suficiente para descartar un infarto de miocardio
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Las recomendaciones concretas que se establecen en el documento:
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Cuando estén disponibles, los tests de determinación de troponina de alta sensibilidad se deben utilizar con preferencia a las pruebas convencionales (recomendación que no es posible graduar)*
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Cuando se utiliza un test de troponina de alta sensibilidad, una prueba debe interpretarse como positiva si el valor es ≥ que el percentil 99 para la población de referencia o se produce un cambio > 50% por encima del nivel de referencia inicial. Un hallazgo positivo identifica pacientes con riesgo incrementado pero no proporciona evidencia definitiva de que esté sufriendo un infarto de miocardio. Un resultado positivo de troponina debe ser objeto de seguimiento para la búsqueda de un diagnóstico plausible y/o evaluación cardiaca si se sospecha de un SCA en base al contexto de la presentación clínica (recomendación basada en el consenso)*.
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A las 3 horas después de la atención clínica (con al menos un test realizado > 6 horas desde inicio de los síntomas), una prueba de troponina de alta sensibilidad debe interpretarse como negativa si el valor es < percentil 99 y el cambio respecto al valor basal es < 50%. Un resultado negativo en estas circunstancias se puede utilizar en una estrategia de descarte temprano del SCA mediante la realización precoz de pruebas funcionales o anatómicas que valoren la existencia de enfermedad coronaria sintomática (grado de recomendación C; nivel de evidencia III)*.
Un protocolo de actuación similar se presenta en la GPC de la “European Society of Cardiology” sobre cómo utilizar las pruebas de troponina de alta sensibilidad(4).
Sin embargo, en este documento, tras un primer test positivo, se considera positivo el resultado de la prueba realizada 3 horas más tarde si se supera el nivel del percentil 99 y se aprecia un cambio > 20% respecto al basal. En esta situación se valoraría realizar otra determinación 6 horas más tarde, asumiendo los mismos criterios de positividad.
En el caso de que el primer resultado fuese negativo, el test a las 3 horas se consideraría positivo si se supera el nivel del percentil 99 y se aprecia un cambio > 50% respecto al basal. En este caso también se valora como opcional repetir el test a las 6 horas tras la primera deteminación.
Además, en esta guía se recomienda repetir la medición de troponina 6 horas después del ingreso en los pacientes en los cuales los valores de troponina a las 3 horas no presentan cambios pero en los que sigue siendo alta la sospecha clínica de IAM.
Por último comentar la publicación en 2013 de un informe de evaluación de tecnologías sanitarias en las que se revisan la conclusiones de 7 GPC sobre el uso de la determinación de troponina para el diagnóstico del SCA en el Departamento de Emergencias(5). Tras el análisis realizado los autores destacan la actual falta de consenso respecto a los requisitos para la repetición de la prueba de troponina, el intervalo para la repetición de la prueba, y la cuantificación de la elevación de la troponina.
*Ver en texto completo de la guía.
