Tras la revisión realizada, no encontramos información que permita responder de forma concreta a la pregunta planteada. Es posible extrapolar, no obstante, que en pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) con elevación del ST (SCACEST o IAMEST, de infarto de miocardio con elevación del segmento ST) en los que se prevé realizar una intervención coronaria percutánea (ICP) y están en tratamiento con doble antiagregación (aspirina y clopidogrel) no sería preciso dar una dosis de carga de aspirina y que podría ser efectivo y seguro administrar una dosis de carga de un inhibidor de P2Y12 (variando la recomendación sobre el principio activo a utilizar en función del documento consultado).
En recientes guías de práctica clínica (GPC)(1-5) y sumarios de evidencia(6-8) no encontramos información que responda de forma específica la cuestión de cómo manejar la “dosis de carga” antiagregante en un paciente con IAMEST en tratamiento con doble antiagregación.
En una de las GPC(2) (al pie de la figura 5) se menciona que, pacientes con IAMEST sometidos a una estrategia de ICP primaria, la dosis de carga de aspirina (150–300 mg masticados o 75–250 mg intravenosos) se de en pacientes que aún no reciben una dosis de mantenimiento de aspirina.
Y en el sumario de evidencia de Uptodate(6) se remite a otro sumario de evidencia, también de Uptodate(9) pero sobre aspectos generales sobre el uso de terapia antitrombótica en caso de ICP electiva, en el que se indica que en pacientes que ya toman clopidogrel los expertos creen que la evidencia no es lo suficientemente sólida como para hacer una sugerencia firme a favor o en contra de la “recarga” de clopidogrel. Sugieren la “recarga” con 600 mg de clopidogrel en pacientes en tratamiento prolongado con clopidogrel que se someten a ICP en el momento del SCA o que tienen un alto riesgo de trombosis del stent.
Tampoco en una GPC de NICE actualizada en 2020(10), que cambia* las recomendaciones de las otras GPC referenciadas respecto al manejo temprano de un paciente con IAMEST, se hace mención a esta situación clínica.
No obstante, se identifican dos recientes documentos de consenso realizados en nuestro contexto sanitario sobre el manejo agudo del SCACEST(11,12) en los que se indica no dar dosis de carga de aspirina en caso de toma crónica. Además, en uno de ellos(11) se informa que:
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En caso de que se vaya a realizar ICP, si el paciente ya está en tratamiento previo con clopidogrel, se valorará el cambio a ticagrelor o prasugrel salvo alto riesgo hemorrágico o contraindicaciones (de preferencia prasugrel salvo ictus previo, bajo peso o edad mayor de 75 años). Se administrará dosis de carga con 60 mg de prasugrel o 180 mg de ticagrelor.
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En caso de que se vaya a realizar fibrinolisis, no dar dosis de carga de clopidogrel si el paciente tomaba diariamente clopidogrel 75 mg.
Comentar además, que la búsqueda en las bases de datos de estudios identifica un estudio de cohorte(13) que incluyó 51.524 pacientes de 735 hospitales y que concluye que el uso de dosis de carga de clopidogrel (“recarga” en dosis ≥ 300 mg) en pacientes ya en tratamiento con este antiagregante se muestra seguro y efectivo en pacientes con IAMEST. Entre los pacientes con IAMEST (n= 12.366), la recarga de clopidogrel no se asoció con un mayor riesgo de hemorragia grave después del ajuste de propensión ponderado de probabilidad inversa (odds ratio [OR] 0,98; intervalo de confianza [IC] del 95 %: 0,85–1,13); las tasas de muerte hospitalaria fueron más bajas entre los pacientes tratados con recarga y esta relación siguió siendo significativa después del ajuste estadístico (OR 0,80; IC del 95 %: 0,66–0,96). Sin embargo, entre los pacientes con IAMSEST (IAM sin elevación del ST, n= 39.158), las tasas de hemorragia grave intrahospitalaria y la mortalidad fueron similares para los pacientes tratados con o sin la dosis de carga. Después del ajuste estadístico, la recarga no se asoció con una diferencia significativa en la mortalidad (OR 1,13, IC del 95 % 0,93–1,37) o hemorragia grave (OR 1,00, IC del 95 % 0,90–1,11) en comparación con la ausencia de recarga.
*A diferencia del resto de guías consultadas en las que se recomienda dosis de carga, asociada a la de aspirina, de prasugrel o ticagrelor en el caso de que el paciente con IAMEST se fuese a someter a una ICP primaria (indicando el clopidogrel si estos inhibidores del receptor plaquetario P2Y12 no estaban disponibles o estaban contraindicados), esta GPC(10) recomienda:
- Ofrecer una dosis única de carga de 300 mg de aspirina lo antes posible, a menos que haya evidencia clara de que el paciente es alérgico a ella.
- En pacientes con IAMEST que se someten a una ICP primaria, ofrecer:
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Prasugrel, como parte de la terapia antiplaquetaria dual con aspirina, si no están tomando un anticoagulante oral (en personas de 75 años o más, piense si el riesgo de sangrado de la persona con prasugrel supera su eficacia, en cuyo caso ofrecer ticagrelor o clopidogrel como alternativas)
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Clopidogrel, como parte de la terapia antiplaquetaria dual con aspirina, si ya están tomando un anticoagulante oral.
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- En pacientes con IAMEST no tratadas con ICP:
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Ofrecer ticagrelor, como parte de la terapia antiplaquetaria dual con aspirina, a personas con IAMEST no tratados con ICP, a menos que tengan un alto riesgo de hemorragia.
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Considerar clopidogrel, como parte de la terapia antiplaquetaria dual con aspirina, o aspirina sola, para personas con IAMEST no tratadas con ICP, si tienen un alto riesgo de sangrado.
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