Los documentos encontrados sobre la conveniencia de colocar al paciente en decúbito prono frente al decúbito supino cuando se le realiza una sujeción/contención mecánica (CM), tienen una evidencia débil. Casi todo lo encontrado está basado en el consenso de profesionales. Aunque algunos autores relacionan la posición prona con la muerte súbita por asfixia posicional, por lo que en la mayoría de los protocolos se recomienda poner al paciente en decúbito supino, con la cabecera de la cama incorporada, y si por circunstancias se utilizara el decúbito prono, será por tiempo limitado (2-3 minutos).
Recomiendan, antes de utilizar CM, probar otras alternativas, y en caso de tener que realizarla, evaluar constantemente para ponerle fin cuanto antes.
Una GPC (1) para el manejo de la agresividad en instalaciones de salud mental, en cuanto a la posición, señala que ha habido casos en los que personas jóvenes aparentemente sanas han muerto repentinamente mientras se realizaba una CM, estando implicada la posición boca abajo durante la restricción en estas muertes. Se indica que en circunstancias en que se requiere la CM, la posición boca arriba, es la más segura, y cuando se utiliza boca abajo, será por tiempo limitado, siendo el tiempo máximo de aproximadamente 2-3 minutos, la cantidad mínima de tiempo necesario para administrar medicamentos y/o llevar a la persona a un ambiente más seguro. Los dispositivos de CM no se deben utilizan de forma rutinaria en los centros de salud mental. Resalta que el objetivo de la GPC no es realizar un mayor uso de la CM.
Recomienda que: el equipo debe ser revisado y aprobado para su uso por un comité y debe tener políticas y procedimientos específicos; el personal debe contar con una formación específica y cursos de actualización en los procedimientos, especialmente con personas de más edad; el uso debe ser monitorizado y registrado, y proporcionar al paciente cuidados de enfermería; en ningún momento una persona con CM debe dejarse en una habitación cerrada con llave; proteger privacidad y dignidad de cualquier persona con CM; etc.
Otra GPC (2) para la promoción de la seguridad y uso de alternativas a las CM, en cuanto a las reacciones adversas, señala tres estudios (series de casos) publicados, que no pueden determinar si había una relación entre las CM y una mayor probabilidad de muerte súbita por asfixia posicional (Nivel de Evidencia 4) (*). Los tres estudios sugieren que la restricción en la posición prona no da lugar a efectos que puedan causar la muerte.
La GPC hace diversas recomendaciones: debe eliminarse en la primera oportunidad, evitar los períodos de inmovilización prolongada (consenso de profesionales), Etc. Con respecto a los peligros de la posición boca abajo, señala que la evidencia es débil, por lo que el Grupo de Desarrollo de la Guía cree que hay peligros en todas las posiciones, por lo que decide no resaltar que una posición sea más segura que otra, y desaconsejan la sujeción durante periodos prolongados en cualquier posición.
Un Best Practice (3) sobre el uso de CM en unidades de agudos y residencias, hace la siguiente recomendación (*) basada en las conclusiones de un único ensayo clínico: la formación sobre CM con consulta clínica experta o sin ésta puede reducir con seguridad su uso en las Residencias (Nivel de Evidencia II)
Otra recomendación basada en las conclusiones de una serie de diferentes tipos de estudios (Niveles III y IV) para disminuir la variabilidad que existe en la práctica clínica: adoptar, por parte de las organizaciones y los profesionales de la salud, un protocolo estandarizado sobre el uso de mecanismos de CM; y para disminuir el riesgo de lesiones: debería utilizarse solamente como último recurso, y sólo cuando los beneficios potenciales sean mayores que el daño potencial; si debe usarse CM, entonces se recomienda que solamente se emplee el nivel mínimo que garantice la seguridad del paciente, o que facilite el tratamiento; una vez iniciada, la necesidad de CM debe ser revisada regularmente. La segunda parte del Best Practice (4) para disminuir su uso propone diversas alternativas: cambios en el entorno; seguridad en la cama; asientos e higiene postural en sillas; alternativas psicosociales y fisiológicas; alarmas; etc. También recomiendan programas para disminuir su uso: de formación acerca de su utilización, de manejo terapéutico de grupos de pacientes específicos (con daños cognitivos, con deambulación errática, agitados o violentos, etc.); de actividades de apoyo múltiple, etc.
Aunque los autores señalan que la evaluación, tanto de las alternativas a la CM como de los programas, ha sido escasa y la descripción de las alternativas identificadas en la literatura a menudo resultó inadecuada.
Otra GPC (5) para la promoción de la seguridad y enfoques alternativos al uso de la CM, aunque no especifica la postura en la que se debe colocar al paciente durante la CM, realiza las siguientes recomendaciones (*) para la práctica enfermera:
1. Establecer una relación terapéutica con el paciente que está en riesgo de hacerse daño a sí mismo o a otros para ayudar a prevenir el uso de CM. (GR IV)
2. Valorar al paciente en la admisión y en forma permanente para identificar los factores de riesgo que pueden dar lugar al uso CM. (GR IIb)
3. Utilizar el juicio clínico y los instrumentos de evaluación validados para evaluar a los pacientes en riesgo de CM. (GR IIb)
4. En colaboración con el equipo, paciente y familia (sustitutos de toma decisiones-STD), crear un plan individualizado de atención que se centre en alternativas al uso de CM. (GR IIb)
5. En colaboración con el equipo, monitorear continuamente y volver a evaluar el plan de atención al paciente basado en la observación y/o preocupaciones expresadas por el cliente y/o de la familia/STD. (GR IV)
6. En colaboración con el equipo, implementar estrategias de múltiples componentes para evitar el uso de CM en clientes identificados como de riesgo. (GR IIa)
7. En colaboración con el equipo, poner en práctica técnicas de apaciguamiento y de gestión de crisis y movilizar los recursos necesarios para promover la seguridad y reducir los riesgos de daño para todos en presencia de una escalada de comportamientos de nerviosismo. (GR IIb)
8. En colaboración con el equipo, participar en las prácticas de cuidado que reduzcan al mínimo cualquier riesgo para la seguridad del paciente y el bienestar a lo largo de la duración de cualquier proceso de CM. (GR IV)
Una revisión narrativa (6) examina la prevalencia, duración, antecedentes y resultados de la CM en los servicios de hospitalización psiquiátrica de adultos, centrándose en el momento de la inmovilización, en el proceso de poner a los pacientes la sujeción mecánica o reclusión. Señala que alrededor de la mitad de los episodios recogidos implica la inmovilización de los pacientes en el suelo, utilizando en la mayoría de los casos la posición de decúbito prono, que se ha relacionado con el riesgo de asfixia posicional. Siendo la duración media de la sujeción de unos 10 minutos.
Un Resumen de Evidencia (7) que incluye 13 artículos, incluida una RS, desvela que los métodos de sujeción que incluyen la posición en decúbito prono con sujeción de pies y manos juntos pueden contribuir al riesgo de muerte. Sin embargo, las causas de muerte referidas en los artículos revisados se veían complicadas por múltiples factores, de modo que resulta difícil determinar una asociación independiente.
Por otra parte se han localizado diversos protocolos (8-12) para la CM, que describen detalladamente el procedimiento y hacen recomendaciones sobre las intervenciones que se deben realizar antes, durante y después de la CM. Con respecto a la posición del paciente, en general señalan que ya en la cama, se colocará al paciente en decúbito supino, manteniendo la cabecera de la cama elevada para permitir al paciente el contacto con el medio y disminuir el riego de aspiraciones. Las extremidades se colocaran en posición anatómica para evitar problemas funcionales.
Uno de los protocolos (10) indica que la posición de inmovilización debe ser la más adecuada en cada caso. Señala que, para algunos autores, la posición de decúbito prono tiene ventajas frente a la de decúbito supino, ya que aseguran que ayuda a prevenir la aspiración de vómito, evita que el paciente se golpee la cabeza contra la camilla y se suele asociar a una resolución más rápida de la crisis. Sin embargo, también se ha asociado con situaciones de muerte súbita por asfixia. Otros autores, por el contrario, consideran que el decúbito supino con inclinación de 30º permite un mejor control y vigilancia, anticipa nuevas situaciones de agitación y permite el acceso venoso para administración de medicación.
Otro de los protocolos (11) recomienda que, tras tumbarle en una cama, se coloque al paciente en decúbito supino en la cama (excepto en pacientes intoxicados o con disminución de conciencia que se dejarán en posición de seguridad, es decir decúbito lateral izquierdo), y entonces se procederá a la sujeción completa o parcial indicada. Señala, entre los problemas potenciales de la CM, la asfixia, que podría producirse al enredarse el paciente en el sistema de sujeción, generalmente cuando trata de levantarse y cuando la inmovilización es en decúbito prono, por lo que si está en esta postura, hay que asegurarse que las vías aéreas no se encuentran obstruidas en ningún momento y que la expansión pulmonar no se ve limitada (especial atención en niños, pacientes ancianos y pacientes obesos).
