En base a la información que aportan dos sumarios de evidencia de Uptodate(1,2), la prueba de elección para determinar la funcionalidad del eje hipotalámico-hipofisario-adrenal (HHA) en un paciente en tratamiento corticoideo a largo plazo, sería el test de estimulación con dosis baja de hormona adrenocorticotropa (ACTH). El criterio actual utilizado para establecer que la función suprarrenal es normal, es el obtener una concentración mínima de cortisol en suero de 18 a 20 mcg/dL (500 a 550 nmol/L ) antes o después de la estimulación con ACTH.
Comentamos, además, que en una guía de práctica clínica(3) sobre el tratamiento corticoideo oral se describe que las manifestaciones clínicas de los pacientes que como efecto adverso presentan insuficiencia suprarrenal son:
- Síntomas inespecíficos entre los que se incluyen: fatiga, anorexia, pérdida de peso (y, en niños, retraso del crecimiento), dolor abdominal, dolor de cabeza, náuseas y vómitos, dolor en las articulaciones, y mareo.
- Signos como: fiebre, hiponatremia, hipoglucemia y anemia .
En estos pacientes, entre las situaciones que pueden desencadenar una insuficiencia suprarrenal se encontrarían: la rápida reducción de la dosis de corticosteroides; el padecer una infección o sufrir un trauma; o el someterse a una intervención quirúrgica.
El sumario de evidencia de Uptodate sobre la retirada del tratamiento glucocorticoideo(1) indica que los pacientes que han recibido glucocorticoides y que cumplen los siguientes criterios se presupone tienen una probable supresión del eje HHA:
- Cualquier persona que ha recibido una dosis de glucocorticoides equivalente a más de 20 mg de prednisona al día durante más de tres semanas.
- Cualquier persona que ha recibido una dosis vespertina/a la hora de acostarse ≥ 5 mg de prednisona durante más de un par de semanas
- Cualquier paciente que tiene una apariencia cushingoide.
Añade que estos pacientes no necesitan pruebas para evaluar su función HHA, pero deben ser tratados como cualquier paciente con insuficiencia suprarrenal secundaria, incluyendo el uso de un brazalete o collar de alerta médica y llevar una tarjeta de información médica de emergencia. Se aconseja a estos pacientes en tratamiento con glucocorticoides con presunta supresión del eje HHA buscar atención médica inmediata en caso de intervención diagnóstica y/o terapéutica si desarrollan síntomas de insuficiencia suprarrenal, y se considera una opción razonable, para aquellos pacientes que no tienen acceso a una atención médica cercana, llevar una jeringa precargada de 1 ml con 4 mg de dexametasona fosfato para inyectar en caso de emergencias.
Respecto a la estimación del grado de supresión del eje HHA, el sumario establece que la respuesta a la administración de hormona adrenocorticotropa (ACTH) sintética (test de estimulación rápido con ACTH) es el método de elección para evaluar la función de la corteza suprarrenal y que en la mayoría de los pacientes que requieren la prueba, se considera de elección el test con ACTH a dosis bajas (1 mcg) para la evaluación inicial.
Se precisa que otras pruebas para evaluar la funcionalidad del eje, o bien no valoran la respuesta suprarrenal al estrés (por ejemplo, la determinación del cortisol plasmático o de la excreción urinaria de cortisol), o no son prácticos debido a la disponibilidad limitada de medicamentos (prueba de estimulación con metirapona), o están asociadas a potenciales riesgos (hipoglucemia inducida por la prueba de la insulina).
Finalmente, como recomendación se sugiere que la realización de pruebas para la evaluación de la función del eje HHA es apropiada cuando los pacientes están utilizando ≤ 5 mg/día de prednisona y hay dificultad para una mayor reducción de la dosis debido a síntomas no relacionados con la enfermedad, y se dispone como prueba de elección el test de estimulación con dosis baja de ACTH (1 mcg).
En otro sumario de evidencia(2) se precisa que los criterios actuales utilizados para indicar que la función adrenal es normal son una concentración mínima de cortisol sérico ≥ 18 mcg/dL ( 500 nmol/L) (prueba de dosis baja de ACTH) o de 18 a 20 mcg/dL (500-550 nmol/L) (prueba de dosis alta de ACTH [250 mcg]) antes o después del test de estimulación.
