En base a la documentación revisada (dos guías de práctica clínica -GPC-(1,2) y un sumario de evidencia(3)), y aun en ausencia de evidencia firme que apoye la recomendación, en pacientes menores de 50 años con herpes zoster (HZ), la medicación antiviral estaría indicada (dentro de las primeras 72 horas del inicio de la clínica y con el objetivo de disminuir el dolor agudo y acelerar la resolución de las lesiones), en caso de afectación oftálmica, inmunosupresión, afectación no troncular, dolor moderado o grave o ante una erupción de carácter moderado o grave.
En el caso específico de la prevención de la complicación neuralgia postherpética (NPH) dos revisiones sistemáticas (RS)(4,5) localizadas plantean las dudas existentes en cuanto a la efectividad de la medicación para disminuir la incidencia de dolor a los 6 meses tras la erupción, tanto en pacientes mayores de 50 años, como en pacientes más jóvenes.
La GPC de CKS sobre HZ(1), en cuanto a su manejo recomienda:
A) Iniciar la administración de un fármaco antiviral oral dentro de las 72 horas de la aparición de la erupción, para reducir el dolor y la gravedad en:
- Cualquier persona ≥ 50 años.
- En sujetos menores de 50 años con alguno de los siguientes criterios:
- Afectación oftálmica (remitir a consulta especializada inmediata, o a urgencias).
- Inmunosupresión (considerar el tratamiento en atención primaria si la erupción es localizada y no son sistémicamente malestar. Remitir a atención especializada inmediata o a urgencias si la erupción es severa, generalizada o hay afectados múltiples dermatomas; si existe afectación sistémica; o ante inmunodepresión severa).
- En caso de afectación no troncular (como HZ que afecta al cuello, las extremidades o el perineo) .
- Ante dolor moderado o grave.
- En caso de erupción moderada o grave.
B) Si no es posible iniciar el tratamiento dentro de las 72 horas, considerar comenzar con medicación antiviral hasta una semana después del inicio de la erupción, ante riesgo de HZ grave o de complicaciones secundarias (por ejemplo, formación de vesículas continuada, edad avanzada, situación de inmunodepresión, o presencia de dolor intenso).
De forma similar, una GPC actualizada en 2007(2), establecía que el tratamiento antiviral sistémico está fuertemente recomendado como tratamiento de primera línea en todos los pacientes inmunocompetentes con HZ que cumplan alguno de los siguientes criterios: tener ≥ 50 años de edad; presentar un dolor moderado o grave; tener una erupción moderada o grave; presentar afectación no troncular. La guía añade que, en pacientes con un riesgo bajo de complicaciones secundarias al HZ (por ejemplo, pacientes más jóvenes con dolor y erupción leves y afectación en tronco) los beneficios potenciales del tratamiento son desconocidos, pero que aún pueden ser significativos debido al potencial riesgo de tales pacientes de desarrollar NPH. Y dado que aciclovir, famciclovir o valaciclovir son fármacos seguros, con un balance favorable de beneficio potencial frente al riesgo, se considera recomendable la terapia antiviral incluso en pacientes cuyo riesgo de desarrollar NPH y otras complicaciones asociadas al HZ probablemente sea bajo.
El sumario de evidencia de Uptodate sobre el tratamiento del HZ en pacientes inmunocompetentes(3), aborda de forma concreta el manejo del paciente menor de 50 años y refiere que, aunque el beneficio del tratamiento antiviral en los pacientes más jóvenes (<50 años de edad ) está menos claro, el riesgo de efectos adversos secundarios a los fármacos antivirales es muy bajo, y el tratamiento precoz puede disminuir los síntomas de la neuritis aguda y acelerar la resolución de las lesiones cutáneas. En consecuencia, en el sumario se recomienda el tratamiento antiviral en pacientes <50 años de edad con HZ que consultan dentro de las 72 horas del inicio de los síntomas clínicos (grado de recomendación 1B: recomendación fuerte, aplicable a la mayoría de los pacientes).
Respecto a la prevención de la NPH con el tratamiento antiviral, destacamos los resultados de una RS de la Cochrane(4) que halló que el aciclovir oral no redujo significativamente la incidencia de NPH (definida como el dolor de 120 días de duración o más a partir de la aparición de la erupción cutánea): la incidencia de la NPH en los grupos de placebo fue del 11% al 60% (que se puede considerar una incidencia natural de la NPH) mientras que la incidencia en los grupos de tratamiento fue similar; entre 12% y 58%. En el análisis de subgrupos según la edad de los participantes no se encontró un beneficio significativo asociado a la administración de aciclovir, ya sea en los mayores o menores de 50 años de edad. Respecto a otros agentes farmacológicos, la revisión indica que no hubo suficientes pruebas de ensayos controlados aleatorios para apoyar el uso de otros antivirales para prevenir la NPH.
Otra RS publicada en 2010(5), al evaluar el efecto de las intervenciones destinadas a prevenir la NPH durante un ataque agudo de herpes zoster, sitúa a los fármacos antivirales orales (aciclovir oral, famciclovir, valaciclovir, netivudina) entre las intervenciones de efectividad desconocida en la prevención de la NPH. En base a los datos publicados, aciclovir, valaciclovir y famciclovir aceleran la curación de la erupción y la resolución del dolor agudo, pero pueden tener poco o ningún efecto sobre la NPH 6 meses después del inicio de la erupción. La revisión añade, no obstante, que desde un punto de vista práctico, y en espera de nuevos estudios, es razonable utilizar valaciclovir o famciclovir (ambos equivalentes en eficacia y en frecuencia de efectos adversos, y superiores en efectividad a aciclovir) a la primera señal de la aparición de herpes zoster y preferiblemente dentro de 72 horas del inicio de la erupción. Ante dolor agudo segmentario (dermatoma), de características clínicas compatibles (ardiente, como una sacudida…) y de localización en sitios comunes para el herpes zóster (por ejemplo, en la frente o el área torácica media), aunque sin erupción, en opinión del autor, es razonable y seguro utilizar uno de estos medicamentos antivirales con la intención de prevenir o atenuar el dolor neuropático e inflamatorio agudo y crónico. El diagnóstico puede resultar incorrecto o la erupción puede no aparecer, pero no hay ninguna evidencia de que esta medida sea perjudicial para el paciente.
