Preevid

Tras la búsqueda de evidencias sobre el proceso de identificación del paciente y sus muestras, específicamente en atención primaria (AP), se han encontrado 2 Guías de Práctica Clínica (GPC) y 2 estudios que valoran y hacen recomendaciones en cuanto a la identificación del paciente y etiquetado de sus muestras de laboratorio para evitar errores de identificación del paciente y por lo tanto incrementar su seguridad. Todos los documentos dan gran importancia a la gestión de la fase preanalítica en el proceso de identificación. Se aconseja cotejar los datos de la solicitud de análisis con la información que se pide directamente el paciente, etiquetando los tarros de muestras antes de que el paciente se vaya.

La GPC⁽¹⁾ del CAREC (Caribbean Epidemiology Centre) para la recogida de muestras clínicas, recomienda etiquetar los botes contenedores de las muestras (tubos, botes, portas, etc.) con un único número de identificación del paciente, tipo de muestra y fecha de recogida, mediante un rotulador indeleble.

La otra GPC⁽²⁾, de la Sociedad Croata de Bioquímica Médica y Medicina de Laboratorio, aporta recomendaciones para la toma de muestras de sangre venosa, ampliando y actualizando las recomendaciones de la OMS y del Procedimiento H3- A6 del CLSI (Clinical Laboratory Standards Institute) ⁽³⁾ para la toma de muestras de sangre. Da gran importancia a la gestión de la fase preanalítica y no hace distinción en el proceso de toma de muestras de sangre entre atención hospitalaria (AH) y Atención Primaria (AP). Señala que, dado que los resultados de las pruebas de laboratorio son la base para gran parte de las decisiones médicas (60-80%), cualquier error en el proceso podría tener consecuencias graves. Con el fin de minimizar la posibilidad de errores, recomienda estandarizar los procedimientos de la flebotomía, debiendo haber documentación e instrucciones escritas disponibles en cada lugar de trabajo. Con respecto a la identificación del paciente/muestra en la fase preanalítica recomienda:

1. Revisar el formulario de solicitud de pruebas y modificarlo si fuera necesario, adaptándolo a la norma ISO 15189. Aconsejable que incluya: Nombre, apellido, sexo, fecha de nacimiento y datos de contacto (dirección, nº de teléfono) del paciente e identificador único (nº seguro de salud o nº de identificación personal); identificación del médico que solicitó las pruebas y datos de contacto; pruebas solicitadas; cualquier información clínicamente relevante sobre el paciente, su preparación y la terapia con el fin de realizar correctamente los exámenes e interpretar los resultados.
2. Para las muestras que se han extraído fuera del laboratorio, por ejemplo en un centro de AP, habría que añadir: Fecha y hora de recogida de muestras; Nombre del equipo que realizó la recolección; Tipo de muestra primaria (sangre completa, suero, plasma), aditivos (si los hay); y origen anatómico de la muestra.
3. Identificación del paciente, punto clave en el procesamiento: la correcta identificación se basa en al menos dos identificaciones independientes. Para la identificación, nunca deben ser utilizados únicamente los datos del formulario de solicitud. La identificación se debe realizar de acuerdo con las instrucciones siguientes:
4. Etiquetar los tubos. Aunque la recomendación del CLSI H3-A6 afirma que los tubos deben ser etiquetados después de la recogida, no hay evidencia que apoye esa recomendación. Por lo que la GPC recomienda etiquetarlos justo después de verificar la identificación del paciente y adecuada preparación, y antes de la punción venosa. Si el tubo tiene que ser etiquetado después de la venopunción, se debe hacer frente al paciente, antes de que se vaya, de lo contrario existe la posibilidad de que se deje sin etiquetar.

• En el momento de la toma de muestra, pedir al paciente que indique nombre completo, dirección y/o fecha de nacimiento. Las preguntas deben formularse de la siguiente forma: "Por favor diga su nombre", o "Por favor, indique su fecha de nacimiento", no "¿Es usted John Smith?" o "¿Es su fecha de nacimiento el 1 de junio 1977?".
• Comparar la información obtenida directamente por el paciente con la que hay en el formulario de solicitud. Cualquier discrepancia debe ser informada, registrada y resuelta antes de la recogida de muestras. Tener en cuenta que hay circunstancias que pueden limitar la identificación correcta del paciente (niños, pacientes con deterioros cognitivos, extranjeros que desconocen el idioma, etc). En tales casos, la identificación del paciente debe ser cumplimentada con la asistencia de un representante legal, padre o acompañante. Todos los datos deben ser idénticos a los del formulario de solicitud y se debe informar del nombre de la persona que verifica la identidad.
• Verificar la correcta preparación del paciente, para aportar información adicional y fundamental: estado de ayuno del paciente, preparación específica para ciertas pruebas. La falta de esta información puede dar lugar a la toma inadecuada de la muestra, siendo los resultados no fiables.

Dependiendo del examen solicitado (por ejemplo restricciones especiales en la dieta o protocolos de terapia), la preparación del paciente antes de la recolección de la muestra es esencial. La GPC, en función de las pruebas solicitadas, proporciona una lista de preguntas que se deben realizar al paciente antes de la punción venosa. Si el paciente no está debidamente preparado para la recogida de muestras, se le debe informar de los efectos sobre los resultados de laboratorio, posponer la venopunción y dar al paciente toda la información necesaria para la preparación adecuada. Si, por alguna razón, la flebotomía no puede ser pospuesta, la no conformidad observada se debe documentar en el formulario de solicitud y en la información proporcionada al laboratorio.

1. Etiquetar los tubos. Aunque la recomendación del CLSI H3-A6 afirma que los tubos deben ser etiquetados después de la recogida, no hay evidencia que apoye esa recomendación. Por lo que la GPC recomienda etiquetarlos justo después de verificar la identificación del paciente y adecuada preparación, y antes de la punción venosa. Si el tubo tiene que ser etiquetado después de la venopunción, se debe hacer frente al paciente, antes de que se vaya, de lo contrario existe la posibilidad de que se deje sin etiquetar.

Se debe recoger en el etiquetado: Nombre, apellidos y fecha de nacimiento del paciente; nº identificación del laboratorio; nº del seguro sanitario del paciente; Hora y fecha de muestreo; Identificación del profesional que realiza el muestreo.

No todos estos datos tienen que ser incluidos en el propio tubo, pero todos ellos tienen que ser documentados de alguna manera para que el tubo sea localizable y pueda ser conectado con el paciente sin ambigüedades. Se recomienda que el tubo sea etiquetado con un código de barras, que puede contener toda la información mencionada. Si esto no es posible, la información debe ser registrada en papel o en el sistema de información del laboratorio. Se recomienda que el tubo se identifique con al menos dos piezas independientes de información. A más información en el tubo, la seguridad del paciente se incrementa y la posibilidad de errores de identificación del paciente se reduce.

Un estudio⁽⁴⁾ compara los procedimientos de búsqueda de información, gestión de petición de prueba y etiquetado del tubo de ensayo entre el personal de AP en comparación con los mismos procedimientos entre el personal de laboratorio. El estudio indica que la mayoría de los errores en las muestras de laboratorio se producen en la fase preanalítica y son el resultado de errores humanos. Se pasó un cuestionario a 317 profesionales de 70 centros de AP y dos laboratorios clínicos (tasa de respuesta = 94 %). No siempre fueron seguidos los procedimientos correctos. Sólo el 60 % del personal de AP informó que siempre buscaron información en el manual actualizado de procedimientos. El 12 % reportó que siempre etiquetaron los tubos con anterioridad a la toma de muestras de sangre (tener en cuenta que como se ha dicho en la GPC anterior el Procedimiento H3- A6 CLSI recomienda etiquetar en ese momento). No se encontraron grandes diferencias entre los centros de AP y los laboratorios clínicos, a excepción del etiquetado del tubo, ya que el personal de laboratorio informó mejores prácticas. La formación y el acceso a las rutinas documentadas no se asociaron claramente a mejores prácticas. Se concluye que la fase preanalítica en AP se asoció con un riesgo de errores que podrían afectar a la seguridad del paciente. Para mejorar la seguridad del paciente en las pruebas de laboratorio, todos los profesionales deberían examinar sus procedimientos preanalíticos y mejorar todo el proceso de las pruebas de laboratorio, desde la perspectiva de los sistemas.

Otro estudio⁽⁵⁾ valora el doble etiquetado en los portas de vidrio con base líquida para las pruebas de Papanicolaou tras valorar la mala identificación de las pacientes debido a errores en el etiquetado de dichas muestras, un problema que no se ha abordado en la literatura.
El estudio señala que el etiquetado del portaobjetos de vidrio se realiza habitualmente escribiendo a mano en la parte esmerilada del porta, que está cubierta de una etiqueta de papel (a veces con códigos de barras). Pero esta información se puede manchar tras poner sobre el porta la muestra y en el laboratorio se apreciará una mala identificación de los pacientes, dando errores en el etiquetado.
Para reducir los errores de etiquetado sin aumentar los costos, se informó de todos los errores de mal etiquetado durante un mes, y se realizó un análisis informal de las causas. Para evitar los errores, los portas fueron marcados en los dos extremos opuestos y monitoreados para detectar errores. El etiquetado en los diferentes extremos de la lámina de vidrio redujo la tasa de error del 0,59% al 0 %, hecho que, a la facilidad para visualizar los datos, se añadió que no aumentaron los costos. El estudio concluye que la práctica de la superposición de información escrita a mano con etiquetas impresas para las pruebas de Papanicolaou de base líquida debe ser fuertemente desanimado y se debe sustituir con la colocación de la información del paciente en dos sitios separados del porta de vidrio, de modo que la identificación fundamental del paciente no está oculto y es fácil de visualizar.