Tras la revisión de guías de práctica clínica (GPC) y sumarios de evidencia, concluimos que, en adultos inmunocompetentes con contacto estrecho con un caso de tuberculosis (TBC) activa infecciosa y con un resultado negativo de la prueba de la tuberculina (mediante la técnica de Mantoux) no se debería instaurar tratamiento (profilaxis primaria). Tras un segundo Mantoux, realizado después de 8-10 semanas de la última exposición al caso índice, si este vuelve a ser negativo se consideraría finalizado el proceso de evaluación y seguimiento del contacto; si esta segunda prueba cutánea es positiva se iniciaría tratamiento de infección tuberculosa latente, una vez descartada enfermedad activa.
La GPC sobre el diagnóstico, el tratamiento y la prevención de la TBC incluida en Guiasalud(1), respecto a la priorización del estudio de contactos de pacientes con TBC pulmonar, laríngea o pleural con baciloscopia de esputo positiva o lesiones cavitadas en la radiografía de tórax, cataloga a los contactos domiciliarios o con contacto íntimo diario > de 6 horas, como contactos de alta prioridad que deben ser estudiados para descartar TBC activa o infección latente.
El procedimiento de estudio de los contactos que se indica consistiría en la realización de la prueba de la tuberculina mediante la técnica de Mantoux, prueba que se recomienda realizar lo antes posible tras la detección del caso índice (los plazos de tiempo recomendados para el seguimiento de los contactos expuestos a TBC, en caso de contactos de prioridad alta, se establecen en 7 días laborables hasta la evaluación inicial - historia, examen físico y prueba de tuberculina- y en 5 días laborables desde evaluación inicial hasta la finalización del estudio).
Respecto a la valoración de los resultados de la prueba de la tuberculina, la guía establece que en el contexto de un estudio de contactos, se considerará que la prueba de la tuberculina es positiva cuando presente una induración ≥ 5 mm, independientemente del antecedente de haber recibido la vacuna BCG.
En aquellos contactos negativos a esta primera prueba, se repetirá el Mantoux a las 8-10 semanas. En el supuesto de que al realizar el primer Mantoux hayan transcurrido más de 8 semanas desde el último contacto, el obtener un resultado negativo en la prueba de la tuberculina inicial sería suficiente finalizar la evaluación del contacto.
El estudio de un contacto también se daría por finalizado si el segundo Mantoux vuelve a ser negativo. En cambio, un resultado positivo en esta segunda prueba (contacto conversor: la prueba de la tuberculina pasa de negativa, < 5 mm, a positiva, ≥ 5 mm), la actitud sería proseguir el estudio para descartar enfermedad tuberculosa, y una vez descartada esta iniciar tratamiento de TBC latente.
En este punto matizar que la guía recomienda (con un grado de recomendación débil) realizar un test IGRA (Interferon Gamma Releases Assays), como complemento al Mantoux, si este ha sido negativo en personas con algún tipo de inmunosupresión y en niños < 5 años.
En cuanto a la quimioprofilaxis primaria (planteada con el objetivo de suministrar protección temporal al contacto de un enfermo con una forma de enfermedad contagiosa, para que no se infecte ni adquiera la enfermedad), estaría indicada, tras un resultado negativo del Mantoux, durante el periodo ventana (periodo de 8 a 10 semanas en el que la prueba de la tuberculina puede aún hacerse positiva tras una primera prueba con resultado negativo), en contactos considerados de alto riesgo: niños < de 5 años y adultos inmunocomprometidos. Transcurrido este periodo se realizaría un segundo Mantoux. En caso de positividad de esta segunda prueba se mantendría la pauta como tratamiento de infección latente y, en caso de negatividad, habitualmente se suspendería el tratamiento.
Como recomendación específica al respecto, encontramos en la guía que “Se recomienda la profilaxis primaria con isoniacida (300 mg/día en adultos y 5 mg/kg en niños) durante ocho a doce semanas en niños con una edad inferior a cinco años, personas con la infección por VIH o con alteración del sistema inmunitario que han tenido contacto con pacientes con capacidad contagiosa” (grado de recomendación débil).
La información que aporta esta guía se basa en las recomendaciones de una GPC sobre el estudio de los contactos de pacientes con TBC infecciosa, publicada por los Centers for Disease Control and Prevention en 2005(2). En esta guía previa se comenta que la mayoría de lo contactos de alta o media prioridad son adultos inmunocompetentes o niños mayores de 5 años que han de ser estudiados como se ha descrito arriba y en los que se no recomienda inicialmente medida terapéutica alguna.
En esta segunda guía, la profilaxis primaria estaría indicada durante el periodo ventana en contactos < 5 años con Mantoux negativo durante un periodo < de 8 semanas después de finalizar la exposición. Si el segundo resultado de la prueba cutánea, 8-10 semanas después de la última exposición, es negativo, el tratamiento se podría detener. En los contactos con infección por el VIH u otro tipo de inmunosupresión grave, se recomienda mantener el tratamiento profiláctico completo incluso si los resultados de la segunda prueba de la tuberculina es negativa.
En la misma línea, los sumarios de evidencia de Uptodate sobre el diagnóstico de la infección tuberculosa latente en adultos VIH negativos(3) y sobre el manejo de la infección tuberculosa latente en niños(4), resumen, respectivamente que:
- En el marco de un contacto reciente y estrecho con pacientes con TBC infecciosa conocida, se debe considerar el tratamiento para la tuberculosis latente en los adultos que están severamente inmunocomprometidos (por ejemplo infectados por el VIH o trasplantados), incluso con un resultado negativo del Mantoux o del test IGRA. En estos contactos, se iniciaría el tratamiento (tras descartar TBC activa) y se repetiría la prueba de la tuberculina o el test IGR después de ocho semanas. Si la segunda prueba es positiva, se debe continuar el tratamiento, y si el resultado es negativo, el tratamiento generalmente se suspende, a pesar de que, en base a las características individuales del contacto, puede ser considerado continuar el tratamiento hasta completar la pauta.
- Debido a que los niños < 5 años de edad tienen un mayor riesgo de progresión a enfermedad tuberculosa, estos contactos deben comenzar tratamiento de TBC latente aunque su primera prueba de la tuberculina o test IGRA tenga un resultado negativo (tratamiento definido como profilaxis ventana) . En aquellos niños con pruebas inicialmente negativas se deben repetir estas 8 a 12 semanas después de la última fecha de contacto con el paciente índice. Si la repetición de la prueba es positiva, la pauta de tratamiento debe ser completada (tras descartar TBC activa); si la repetición de la prueba es negativa, se puede suspender la pauta terapéutica.
