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No se han hallado protocolos específicos en Atención Primaria para el manejo del dolor durante las curas de pie diabético, úlceras por presión (UPP) y/o heridas post quirúrgicas. Aunque se han encontrado 2 Guías de Práctica Clínica (GPC), 1 Sumario de Evidencia (SE) y 2 documentos de consensos de expertos sobre el manejo de patologías que hacen recomendaciones sobre los cuidados de las heridas provocadas por dichas patologías y como se puede manejar el dolor durante el momento de la cura.

El manual de consenso⁽¹⁾ del Servicio Cántabro de Salud sobre los cuidados de las heridas crónicas, reconocido de interés profesional por el GNEAUPP (Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas), incluye las UPP y las úlceras de pié diabético, con respecto al dolor señala que:

• Antes de nada, se debe determinar el tipo de dolor de la herida (agudo/crónico, temporal/persistente, Nociceptivo (lesión tisular)/Neuropático (lesión del tejido nervioso);
• Entre las diversas actividades que nos debemos plantear está mejorar el bienestar del paciente, evitándole el dolor mediante la analgesia pautada y dosis de rescate en el momento de la cura, si ésta fuera dolorosa;
• El control del dolor del paciente con heridas crónicas debe ser integral e individualizado.

Medidas que se deben adoptar para minimizar este problema: Elección del apósito; distanciamiento en la pauta de las curas; utilización de productos barrera, que van a proteger la piel y van a favorecer la fijación de los apósitos; controlar el dolor de base mediante analgesia adecuada, utilizando fármacos según la escalera analgésica de la OMS (incluida en el documento), así como el dolor que se produce en el momento de la cura, actuando si fuera necesario, con las siguientes pautas (dosis de rescate):

Analgesia previa a la cura según indicación médica. Valorar la aplicación de analgesia local:

• Depositar lidocaína al 2% o gel de lidocaina 1/2h antes de la cura.
• Depositar morfina/gel de morfina en apósitos que cubran la herida 1/2h antes de la cura.
• Cubrir con pomada anestésica de lidocaína y prilocaína (EMLA®), 1 hora antes de la  cura aproximadamente, y cubriéndola con un apósito oclusivo. Según experiencia de los autores, con media hora es suficiente para obtener un nivel adecuado de analgesia.

Si las curas son muy dolorosas se debe administrar previamente fármacos analgésicos y, en ocasiones, puede ser necesario sedar al paciente con Midazolan y/o Morfina por vía subcutánea, antes de la realización de la misma.
Se debe tener siempre en cuenta la utilización de medidas no farmacológicas en combinación con el tratamiento farmacológico:

• Desbridamiento autolìtico.
• Proteger la piel periulceral.
• Minimizar la exposición de la herida al exterior.
• Limpieza de la herida con solución salina a temperatura corporal.
• Evitar presión excesiva en la irrigación de la herida.
• Cicatrización en ambiente húmedo: los apósitos que se adhieren a la piel y luego se han de arrancar, envían más información sensorial a los receptores de la piel, que los apósitos que crean un ambiente húmedo.
• Elección adecuada del apósito: adaptado a las características de la herida, que minimice el dolor y traumatismos durante su retirada; mantenga el medio ambiente húmedo y que pueda permanecer en su sitio durante largos periodos de tiempo, para reducir la necesidad de cambios frecuentes de apósitos.
• Apósitos de silicona: crean un medio húmedo y de calor, favorecen la migración celular y disminuyen el dolor, además permiten mantener el apósito varios días sin cambiar. Poseen la capacidad de adherirse a la piel seca pero no se fijan a la superficie de una herida húmeda, no causando daño en los cambios.
• Si procede, terapia compresiva para evitar el edema.
• Otras intervenciones: TENS, lontoresis, acupuntura, masajes, reducción de la ansiedad, técnicas de distracción, etc.

En caso de que con estas pautas no se consiga el alivio del dolor, se debe consultar con un especialista del dolor.

Con respecto a los cuidados de personas con UPP:

Dos GPC^(2,3)(*) para el cuidado de personas con UPP, indican que el impacto que produce el dolor en la calidad de vida del sujeto justifica el empleo de todas las estrategias al alcance para evitar o minimizar el estímulo doloroso. Con respecto a su manifestación y patrón temporal, el dolor puede ser incidental (transitorio y predecible, aparece como respuesta a un estímulo normalmente relacionada con la manipulación postural, movilizaciones, procedimientos durante la cura etc.); también puede ser final de dosis (se anticipa al momento de administrar la dosis del tratamiento analgésico correspondiente, manifestando una infradosificación). El dolor es una experiencia subjetiva, por tanto, la base de una buena valoración es creer lo que el individuo refiere y tener presente la respuesta individual ante un mismo estímulo doloroso. Se deben utilizar escalas de valoración del dolor validadas. No se debe minimizar el dolor frente a otros problemas que presenten las UPP; el individuo lo experimenta muchas veces como su mayor preocupación e invalidante. Es importante conocer el impacto en su calidad de vida.
Se debe entender que el dolor procedente de las heridas es multidimensional y va a trascender a su calidad de vida en todas las áreas del ser humano. Se debe tener en cuenta:

• Dimensión sensorial: Sensación física de la herida, cualidades sensoriales del dolor y capacidad para soportarla (algognosia).
• Dimensión afectiva: impacto emocional de dolor. La respuesta puede traducirse en miedo, ira, ansiedad, pena, irritabilidad fatiga y depresión. Pueden exacerbar el dolor o ser exacerbadas por el mismo (algotimia).
• Dimensión cognitiva: actitudes y creencias del individuo respecto al dolor. Unido a las experiencias previas respecto a ese dolor van a condicionar diferentes estrategias para afrontarlo.
• Dimensión sociocultural: Si una lesión crónica se acompaña de experiencia dolorosa va afectar no solo a la persona, si no a su red social y familiar.

Recomienda considerar todas las circunstancias relacionadas con la aparición o exacerbación del dolor de la lesión (Evidencia: Baja):

• Postura/Actividad. Si existen posturas antiálgicos, recomendar su posicionamiento.
• Cura: especialmente en procedimientos invasivos (desbridamiento cortantes, toma de muestra con técnica punción-aspiración).
• Factores locales (isquemia, infección, edema y maceración de la piel periulceral).

Una de las GPC⁽¹⁾ recomienda, entre las medidas farmacológicas para el control del dolor en las UPP, sobre todo en MMII: tener en cuenta que puede haber componente neuropático que puede no responder a analgésicos. Los antidepresivos triciclícos (amitriptilina) y antiepilépticos (carbamazepina, gabapentina y pregabalina) son los fármacos de elección.
Los analgésicos tópicos son efectivos si se utilizan correctamente, siendo el más utilizado la crema de lidocaína y prilocaina  (la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios no recomienda su uso en superficies extensas o la aplicación de más de 60 g). También es frecuente la formulación de lidocaína con base de gel. El uso tópico de morfina aunque ha demostrado ser eficaz, no está comercializado en España. Se puede obtener por fórmula magistral en forma de gel.
Entre las medidas no farmacológicas recomienda: evitar posturas y movimientos que lo incrementen; mantener sábanas limpias y libres de arrugas; evitar todo estímulo innecesario sobre la herida (corrientes de aire, pinchar la herida, darle un golpe, etc.); y manipular las heridas con suavidad pues cualquier mero contacto puede producir dolor (Evidencia Moderada).
Entre las recomendaciones generales para el control del dolor de la UPP indica:

• Invitar al sujeto a hablar sobre su dolor y a planificar los cuidados (Evidencia Moderada).
• Que el individuo nos indique las pausas necesarias durante el procedimiento cuando siente dolor y respetarlas (Evidencia Moderada).
• Enseñarle relajación de respiración durante los picos de dolor (Evidencia Moderada).
• Utilizar música, distracción o imágenes guiadas si ayuda a la persona (Evidencia Muy Baja).

Entre las recomendaciones específicas sobre el abordaje del dolor en la cura de las UPP:

• Utilizar apósitos que garanticen un ambiente húmedo (Evidencia Moderada).
• Emplear elevadores o sábanas de transferencia en personas inmovilizadas (Evidencia Moderada).
• Elegir apósito apropiado según tipo de herida y reconsiderar su elección si la retirada crea problemas (dolor, hemorragia,agresiones) (Evidencia Moderada).
• Utilizar productos tibios no irritantes ni abrasivos en la limpieza de la herida. No frotar durante la limpieza y proteger la piel periulceral (Evidencia Baja).

Otros factores como la ansiedad generada por el propio dolor y la anticipación al mismo influyen, a veces de forma significativa, en la intensidad percibida de dolor. Establecer una comunicación eficaz con el sujeto en la que el dolor sea uno de los puntos importantes a manejar, incrementa la confianza en el profesional y disminuye su nivel de ansiedad.
Una de las GPC⁽²⁾ indica en cuanto al manejo del dolor que el objetivo debe ser es el alivio o disminución a un nivel de tolerancia aceptable para el paciente. Si el dolor se incrementa puede indicar problemas en la cicatrización.
Intervenciones que señala para ayudan a mitigar el dolor durante la cura de las UPP:

• Evitar manipulaciones innecesarias y procurar distanciar las curas.
• Reducir la ansiedad ante las curas.
• Si las curas son dolorosas, valorar administrar un analgésico 30 minutos antes de realizarlas.
• Tratar la causa subyacente para evitar el dolor (Grado C).
• Controlando el dolor se evita el miedo a la cura y se favorece el confort del paciente
• Ante la necesidad de desbridamiento cortante recomienda aplicar de medidas para controlar el dolor, generales o locales. Aunque el desbridamiento autolítico (con productos de cura húmeda que proporcionan al tejido condiciones óptimas de temperatura y humedad para que se ponga en marcha el proceso natural de autolisis a través de las enzimas, macrófagos y neutrófilos normalmente presentes en los fluidos de la úlcera) es la forma menos traumática, más indolora y selectiva, ya que no afecta a los tejidos sanos. No requiere habilidades clínicas especificas y es generalmente bien aceptado por el paciente, aunque la acción es más lenta y puede provocar maceración perilesional.

Con respecto a los cuidados de personas con Diabetes Méllitus:

Una GPC^(4)(*) sobre diabetes Mellitus tipo I, con respecto al tratamiento de la neuropatía diabética dolorosa, recomienda, como primera línea de tratamiento en los casos leves, el tratamiento con analgésicos, como paracetamol o ibuprofeno o paracetamol o aspirina, así como tratamientos de uso local, como el arco para aislar el pie (GR. Recomendación √); Cuando estas medidas fallan, se recomienda el uso de medicamentos tricíclicos (en dosis baja a media), tomados justo antes del momento del día en el que los síntomas son más molestos (por ejemplo las curas) (GR.Recomendación A). Se debe informar al paciente con diabetes del carácter de prueba de la terapia, ya que no siempre tiene éxito (GR. Recomendación A); Cuando la respuesta al tratamiento es insuficiente se pueden asociar fármacos con distintos mecanismos de acción, como antiepilépticos (gabapentina o pregabalina), opioides (como morfina, oxicodona o tramadol) o duloxetina, monitorizando la respuesta y los efectos adversos (GR. Recomendación A).

Con respecto a los cuidados de personas con heridas quirúrgicas:

El SE de Uptodate⁽⁵⁾ sobre los principios básicos del manejo de las heridas, recomienda entre otras medidas, tener en cuenta la capacidad para reducir el dolor durante los cambios de apósitos al elegir el tipo de apósitos para proteger las heridas.

Un estudio^(6,7) que consta de dos partes tiene, en la primera parte, con el objetivo de realizar una revisión narrativa de la literatura para determinar si existía un protocolo basado en la evidencia o documento de consenso para el cuidado de las heridas Sinus Pilonidal (HSP) tras tratamiento quirúrgico para exéresis con cierre por 2ª intención, y si no, determinar los ítems para realizar un cuestionario a profesionales sanitarios (médicos y enfermeras). El objetivo de la segunda parte es, tras aplicar el cuestionario según el método Delphi a dichos profesionales, elaborar un protocolo basado en la evidencia para el cuidado de dichas heridas.
En la 1ª parte, se señala que, tras la búsqueda bibliográfica, no se han encontrado protocolos para el cuidado de heridas Sinus Pilonidal (HSP) tras tratamiento quirúrgico para exéresis con cierre por 2ª intención; que los pacientes con HSP se quejan, entre otros temas, de dolor relacionado con el cambio de vendaje, por lo tanto esto puede influir negativamente en la calidad de vida del individuo. El dolor provoca una respuesta individualizada en dos individuos con una HSP de tamaño y complejidad similares, por lo que pueden informar diferentes niveles de dolor. Las intervenciones de tratamiento para el manejo del dolor relacionado con el procedimiento (cura) debe tener en cuenta: el tipo de procedimiento, el nivel previsto de dolor y los factores individuales (edad, condiciones físicas y emocionales, etc.). Para aliviar el dolor durante las curas se debería incluiría analgesia pre-procesal, y el uso de intervenciones no farmacológicas, como utilización de apósitos no adherentes y calentamiento de las soluciones de limpieza (nivel de evidencia IV).
En la 2ª parte, con respecto al control del dolor de la herida, señala, como uno de los comentarios mas destacados por los profesionales durante el proceso Delphi, que es necesario contar con instrucciones o protocolos más precisos para controlar el dolor al curar la herida. Con respecto a las características de la gasa “ideal”, los profesionales señalaron que las gasas húmedas frente a las secas reducían el dolor y por lo tanto hay una mayor satisfacción del paciente. Por lo que el uso de espumas frente a apósitos de gasa en las HSPs reunía mas dichas características para reducir el dolor (nivel de evidencia IV).

(*) Mirar Niveles de Evidencias y Grados de Recomendación en las GPC.