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Centrándonos en la información que aportan tres recientes guías de práctica clínica (GPC)^(1-3) que revisan el manejo de la cefalea en adultos^(1,2) o la idoneidad de las técnicas de neuroimagen en ellas⁽³⁾, los datos son insuficientes para recomendar de forma contundente una resonancia magnética nuclear (RMN) o una tomografía computerizada (TAC) craneal en un paciente con cefalea cuando se considera apropiado recurrir a una prueba de neuroimagen. En función de las situación clínica concreta las guías consultadas orientan sobre cual de las técnicas sería de mayor utilidad. En general, se considera que un TAC craneal (con o sin contraste) es probablemente suficiente para establecer un diagnóstico en la mayoría de pacientes. Sin embargo, hay situaciones, fundamentalmente en caso de sospecha de lesión vascular o lesión de la fosa posterior, en las que puede ser preferible realizar de entrada una RMN.

Todos los documentos coinciden en comentar que la decisión de realizar pruebas de imagen en un paciente con cefalea debe estar basada en el hallazgo de síntomas o signos sugestivos de que la cefalea puede tener una causa orgánica subyacente.

Así, la actualización de 2013 de la GPC del “Institute for Clinical Systems Improvement”⁽¹⁾, recomienda que ante un paciente que presenta dolor de cabeza, los clínicos que lo atienden deben realizar una historia clínica detallada, incluyendo un examen físico dirigido y un examen neurológico, para descartar causas secundarias (por ejemplo, hematoma, tumores, trastornos metabólicos, disección arterial cráneo-cervical, hidrocefalia, etc.). Las pruebas diagnósticas (técnicas de neuroimagen, electroencefalograma, punción lumbar, análisis de líquido cefalorraquídeo o sanguíneo) se consideran no están indicadas para el diagnóstico de una cefalea primaria; su utilización estaría condicionada al hallazgo de síntomas o signos sugestivos de causa secundaria. Se identifican en la guía como señales de advertencia de una posible alteración diferente a cefalea primaria:

• Una cefalea subaguda y/o progresiva, que empeora con el tiempo (meses).
• Un dolor de cabeza nuevo o diferente, o la consideración por el paciente de que el dolor de cabeza "es peor que nunca".
• Cualquier dolor de cabeza con la máxima gravedad en el inicio, cefalea en "estallido" o en "trueno" ("thunderclap headache").
• Una cefalea de nueva aparición después de los 50 años.
• Que el dolor de cabeza sea precipitado por una maniobra de Valsalva, como tos, estornudo, inclinarse o por realizar un esfuerzo (físico o sexual).
• La asociación de síntomas sugestivos de enfermedad sistémica, como fiebre, hipertensión, mialgias, pérdida de peso, sensibilidad en el cuero cabelludo, o tener como antecedentes cáncer o una inmunodeficiencia.
• La presencia de signos neurológicos como meningismo, confusión, alteración de la conciencia, cambio o alteración de la memoria, papiledema, defectos del campo visual, anormalidad en la exploración de los nervios craneales, debilidad de las extremidades, déficits sensoriales claros,  asimetría de los reflejos, respuesta plantar extensora o alteraciones de la marcha.
• La presencia de convulsiones

La identificación de los síntomas o signos mencionados anteriormente se considera sugieren una causa secundaria del dolor de cabeza y que podrían ser indicativos de la existencia de una condición orgánica subyacente que habría que descartar con una técnica diagnóstica.

Respecto a la consideración de cuándo realizar una RMN o simplemente un TAC craneal, no encontramos en los documentos seleccionados criterios firmes de carácter global sino que la elección una técnica frente a otra, dependería de la sospecha clínica, en base a su vez a la situación clínica del paciente y de las características específicas de la cefalea que presenta.

En la GPC de ICSI⁽¹⁾ comentada previamente encontramos que:

• En el caso de que el paciente presenta una cefalea subaguda y/o progresiva con empeoramiento desde semanas o meses, en la mayoría de los procesos, la RMN con o sin contraste con gadolinio, puede ser más sensible que un TAC.
• Si se trata de un dolor de cabeza nuevo o diferente, el paciente manifiesta que es "el peor dolor de cabeza de su vida", o se trata de una cefalea de inicio súbito (en "estallido") se considera que la primera investigación a realizar debe ser un TAC craneal sin contraste. Si en el TAC no hay evidencia de una hemorragia subaracnoidea, se debería realizar una punción lumbar. Y si ambos estudios son normales y la sospecha de hemorragia subaracnoidea es todavía alta, indican se debería llevar a cabo un RMN, con y sin gadolinio.
• La cefalea precipitada por maniobras de  Valsalva, puede ser señal de una anormalidad intracraneal, por lo general de la fosa posterior y en este caso se considera preciso obtener una imagen mediante RMN para investigar apropiadamente esta posibilidad.
• Si el paciente ha presentado convulsiones, se considera la RMN como la técnica de imagen de elección a menos que exista el antecedente de traumatismo craneal agudo, en cuyo caso se debería obtener inicialmente un TAC.

Otra GPC publicada en 2012⁽²⁾ sobre el manejo de la cefalea en adultos establece que:

• Los tipos de cefalea en las que estaría indicada realizar de entrada un TAC: cefalea en "estallido"; cefalea que asocia fiebre y rigidez cervical (meningismo); y cefalea de reciente aparición en un anciano que presenta además cambios cognitivos subagudos (sospecha de hematoma subdural crónico o subagudo).
• En caso de cefalea atípica o ante cambios en el patrón habitual del dolor de cabeza, se considera que un TAC puede ser normalmente suficiente para descartar una lesión ocupante de espacio como causa de la cefalea.
• En pacientes con signos neurológicos focales inexplicados y dolor de cabeza recurrente, en situación no urgente, la RMN es el procedimiento de neuroimagen de elección aunque, como se comenta arriba, un TAC craneal sin contraste suele ser suficiente para excluir una lesión ocupante de espacio origen del dolor de cabeza.
• En los pacientes con dolor de cabeza precipitado claramente por el esfuerzo, tos o Valsalva se considera de elección la RMN para excluir un malformación Chiari tipo 1 o una lesión de la fosa posterior.
• En cefalea que empeora con los cambios posturales, la técnica a realizar dependerá de que tipo de postura desencadene el dolor: si el dolor de cabeza empeora de pie, puede ser necesaria la RMN cerebral con gadolinio para buscar evidencia indirecta de una fístula de líquido cefalorraquídeo; en caso del dolor de cabeza que empeora al acostarse, tanto un TAC como una RMN pueden utilizarse para excluir una lesión ocupante de espacio.
• En  los pacientes con dolor de cabeza que comienza después de la edad de 50 años y que no tienen otras datos de alarma, se considera habría que realizar un TAC sin contraste para descartar lesión ocupante de espacio.

La GPC del Colegio Americano de Radiología⁽³⁾ sobre cefalea valora, mediante un método de consenso, la idoneidad de la indicación de los distintos procedimientos radiológicos en diferentes supuestos clínicos. En relación a las técnicas RMN o TAC, y en base a la clínica del paciente:

• En cefalea crónica sin cambios con respecto a episodios previos, concede una puntuación baja, pero similar, al TAC y a la RMN.
• En pacientes con cefalea crónica, con diferentes características respecto a episodios previos, considera de elección la realización de una RMN, con o sin contraste, frente al TAC.
• En el supuesto de cefalea severa de comienzo súbito, la primera prueba, y con una puntuación muy elevada, sería el TAC sin contraste.
• Si el paciente refiere cefalea unilateral de comienzo repentino, o se sospecha disección carotídea o vertebral o síndrome de Horner ipsilateral, se otorga mayor puntuación a la RMN sin contraste que al TAC sin contraste.
• También en el caso de que se sospeche que el dolor de cabeza es secundario a complicación  intracraneal de sinusitis y/o mastoiditis se considera más idónea una RMN, con o sin contraste, que un TAC sin contraste.
• La RMN sin contraste se considera de elección frente al TAC en el caso de un episodio de cefalea en paciente mayor de 60 años que se asocia a tasa de sedimentación superior a 55 y sensibilidad a nivel temporal que hace sospechar de arteritis de la temporal; y en el caso de una cefalea de reciente aparición en un paciente VIH positivo o inmunodeprimido.
• En una cefalea de reciente aparición en una mujer embarazada se puntúa de forma similar a la RMN o al TAC, añadiendo que la realización de una prueba u otra dependerá de las preferencias locales y la disponibilidad. Similar consideración se indica ante la sospecha de meningitis/encefalitis.