Aunque no se han identificado estudios de validación de pruebas diagnósticas que comparen la precisión diagnóstica de la angiografía cerebral frente a la resonancia magnética (RM) en pacientes que presentan cefalea de novo desencadenada por la tos, los documentos consultados sugieren que en estos pacientes se realice una RM cerebral (con o sin contraste intravenoso [IV]), en base a estudios observacionales que revelan que hasta en un 40-50% de los casos este tipo de cefalea se asocia a lesión intracraneal estructural.
En la publicación de 2018 de la tercera edición de la Clasificación Internacional de las Cefaleas (“International Headache Society”, IHS) se define la cefalea tusígena primaria (CTP) como una cefalea precipitada por tos u otra maniobra de Valsalva (esfuerzo brusco), pero no por ejercicio físico prolongado, en ausencia de un trastorno intracraneal(1). Añade que:
- Se trata de una afección poco frecuente, que supone menos de un 1% de todos los pacientes con cefalea que acuden a consulta médica.
- Aparece instantes después de la tos, alcanza su punto álgido de manera casi inmediata y después remite en un período de entre unos segundos y unos minutos (si bien algunos pacientes padecen cefalea de leve a moderada durante dos horas).
- La localización es generalmente bilateral y posterior, y afecta sobre todo a pacientes de más de 40 años de edad.
Para establecer el diagnóstico de CTP es necesario realizar pruebas de neuroimagen que confirmen la ausencia de patología intracraneal (por ejemplo, en este documento de consenso de la IHS(1) se comenta que el síndrome de dolor de cabeza por tos es sintomático en alrededor del 40% de los casos, y que la mayoría de los pacientes en los que se manifiesta presentan malformación de Arnold-Chiari tipo I; otras causas informadas incluirían hipotensión intracraneal espontánea, trastornos carotídeos o vertebrobasilares, tumores de fosa craneal media o fosa posterior, quiste del mesencéfalo, impresión basilar, platibasia, hematoma subdural, aneurismas cerebrales y síndrome de vasoconstricción cerebral reversible).
En el sumario de evidencia de Uptodate que revisa la CTP(2) se indica que el dolor de cabeza provocado por la tos pueden ocurrir ya sea como un dolor de cabeza primario benigno o como una cefalea secundaria y que deben descartarse las lesiones estructurales con pruebas de neuroimagen antes de hacer este diagnóstico. Comenta también que evidencia limitada sugiere que una etiología secundaria está presente en aproximadamente la mitad de los pacientes que tienen dolor de cabeza provocado por la tos y, dados estos datos, sugiere realizar una evaluación de neuroimagen, preferiblemente con una RM cerebral con contraste, para todos los pacientes que presenten cefalea de reciente comienzo precipitada por la tos. Igualmente, se recomienda esta evaluación en pacientes que asocían síntomas o signos de fosa posterior; y si el paciente tiene antecedentes recientes de cefalea unilateral provocada por la tos con síntomas neurológicos focales contralaterales transitorios se recomienda, además, una evaluación neurovascular (utilizando angiografía por tomografía computerizada o RM) de los vasos intracraneales y extracraneales.
En otro sumario de evidencia que de forma más global aborda la evaluación del paciente adulto con cefalea(3) se establece de forma similar que los pacientes que presentan cefalea de novo precipitada por la tos deberían tener estudios de neuroimagen, proponiendo en este caso la RM cerebral sin y con contraste, para excluir una lesión estructural.
En un documento de consenso de la “European Headache Federation” de 2015(4) se señalan los tests de imagen recomendados en las cefaleas primarias y en el caso de la CTP se identifica como estudio de elección la RM cerebral y, en situaciones precisas, la angiografía por RM cráneo-cervical y cerebral. Amplia al respecto que:
- En el caso de pacientes con CTP se recomienda la realización de una RM craneo-cervical y cerebral para excluir anomalías estructurales (como una malformación de Chiari 1, tumores subtentoriales o hidrocefalia intermitente), cuando persisten los ataques de cefalea.
- Este tipo de dolor de cabeza raramente es secundario a patología vascular cervical o intracraneal; no obstante, la angiografía cerebral por RM del cerebro puede ser útil ante sospecha.
- En el dolor de cabeza por tos con descenso tonsilar, puede ser necesario un estudio dinámico del líquido cefalorraquídeo (LCR) por RM y/o un RM con gadolinio.
- En el caso de sospecha de presión intracraneal baja o alta podría ser útil la medición del flujo de LCR por RM.
Y en la GPC del “American College of Radiology”(5), también se considera como prueba de elección para la evaluación de pacientes adultos con cefalea asociada a la tos la RM de cabeza sin y con contraste IV (clasificación de la adecuación 8 [ver abajo]*). Con una puntuación de 7 en la escala de adecuación se sitúa a la RM de cabeza sin contraste IV y al TC de cabeza sin contraste IV; y considera que podrían ser apropiadas (puntuación de 6) la angiografía de cabeza por RM sin contraste IV y la angiografía de cabeza por RM sin y con contraste IV.
Refiere al respecto que la cefalea benigna por tos, junto con la cefalea de esfuerzo benigna y el dolor de cabeza asociado con la actividad sexual, son muy poco comunes y pueden ser un síndrome de cefalea primario o pueden asociarse a una enfermedad subyacente potencialmente grave. En el caso de la cefalea asociada a la tos la exploración radiológica, preferiblemente con RM cerebral (con y sin contraste), se considera un requisito previo a realizar el diagnóstico de CTP, ya que debe excluirse la posibilidad de una anomalía estructural subyacente
*La escala de calificación que propone la guía para la adecuación de las pruebas sería: 1,2,3 = generalmente no es apropiada; 4,5,6 = puede ser apropiada; y 7,8,9 = normalmente apropiada.
