Existe una pregunta previa publicada en el Banco de preguntas de Preevid en febrero de 2007 (“Actitud ante una embarazada, de la que no se sabe si es inmune a la varicela, expuesta a dicha enfermedad. ¿Vacuna o gammaglobulina?”(Ver abajo)) que responde a las necesidades de información planteadas, pero, dado el tiempo transcurrido desde que se elaboró la respuesta, se ha considerado preciso proceder a su actualización.
Tras la nueva búsqueda realizada, de forma similar a lo que se comentaba en la pregunta previa, ante la exposición accidental de una gestante a un paciente afecto de varicela, si se confirma que la embarazada presenta inmunidad negativa, la actitud a seguir sería la administración lo más rápido posible (y a ser posible dentro de las 96 primeras horas tras la exposición) de inmunoglobulina frente a varicela-zoster (IGVZ) (basándonos en la información que aportan tres guías de práctica clínica [GPC](1-3) y un sumario de evidencia(4)).
Todos los documentos coinciden en que la razón principal para ofrecer la inmunoprofilaxis a todas las mujeres embarazadas expuestas al virus varicela-zoster (VVZ) es disminuir el riesgo de infección materna y la morbilidad materna en caso de infección. Al proteger a las mujeres de la adquisición de la varicela, de forma consecuente se evita el riesgo de tener un bebé con síndrome de varicela congénita. Además, entre las mujeres que adquieren la infección a pesar de la inmunoprofilaxis, es biológicamente posible que la inmunización pasiva disminuya la viremia, lo cual conlleve a un menor riesgo de transmisión de madre a hijo. No hay datos definitivos que permitan establecer si la inmunoprofilaxis impide la afectación embrionaria o fetal entre las mujeres que desarrollan varicela a pesar de recibirla.
Dado el riesgo de infección a pesar de la inmunoprofilaxis, otro aspecto cómun en la bibliografía seleccionada en la recomendación de asesorar a la mujer sobre necesidad de consultar ante la aparición de lesiones cutáneas a pesar de la administración de inmunoglobulina.
La GPC de la "Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada" sobre el manejo de la infección por varicela durante el embarazo(1) indica que la prevención es la estrategia más eficaz para la reducción de las complicaciones maternas asociadas con la infección por varicela, de ahí la importancia de la profilaxis con inmunoglobulina frente a varicela zoster (IGVZ) en embarazadas susceptibles que se han expuesto a dicha infección. Se añade que la IGVZ ha mostrado efectividad para reducir las tasas de infección por varicela si se administra dentro de las 72 a 96 horas después de exposición mientras que su efectividad, cuando se administra más allá de las 96 horas tras la exposición inicial, no ha sido evaluada. Se estima además que la protección otorgada por la inmunoprofilaxis puede extenderse durante 3 semanas, periodo que corresponde con la vida media de la inmunoglobulina. Respecto al papel de la profilaxis post-exposición en el feto, la guía comenta que el valor de IGVZ en la prevención de la varicela fetal se debe principalmente a su capacidad para prevenir la infección materna, pero puede tener algún efecto en la disminución del riesgo de infección fetal incluso en aquellas mujeres que van a desarrollar la infección varicela.
Por tanto, como recomendación la guía establece que en el caso de una posible exposición a la varicela en una mujer embarazada con estado inmunológico desconocido, debe ser realizado un análisis para determinar dicha inmunidad. Si los resultados séricos son negativos o no están disponibles en 96 horas tras la exposición, debe ser administrada la IGVZ. (Calidad de la evidencia III; grado de recomendación C)*
Igualmente, en una GPC previa de esta misma sociedad canadiense sobre la inmunización en el embarazo(2), establecía que, después de la exposición de una mujer embarazada a la varicela, se ha de investigar el antecedente de vacunación previa o de haber sufrido varicela, ya que se ha demostrado que se correlaciona con la situación inmune. En ausencia de estos antecedentes, debe determinarse la inmunidad materna mediante la obtención de serología frente a varicela (IgM, IgG) y, en mujeres susceptibles, se debería ofrecer IGVZ dentro de las 96 horas tras la exposición en un intento de prevenir la enfermedad o reducir la gravedad de la infección en la madre.
En ambas guías, la dosis de IGVZ recomendada es de 125 unidades por 10 kg administrados por vía intramuscular, con una dosis máxima de 625 unidades(1,2).
Otra GPC inglesa publicada en 2012 sobre varicela(3), revisa la actitud ante la exposición de una mujer gestante y enumera como medidas fundamentales a adoptar:
- Realizar una evaluación general para establecer el riesgo de la mujer de varicela, sobre la base de su historial de varicela, la certeza del contacto con casos de varicela y el nivel de exposición.
- Si la mujer tiene una historia definida de varicela o herpes zóster, asegurarle que ella no está en riesgo de varicela porque puede ser asumida su inmunidad.
- Si la mujer no tiene antecedentes de varicela o herpes zoster (o es incierto) y tiene una historia de contacto significativo:
- Establecer la etapa de gestación (semanas desde la última menstruación).
- Realizar la determinación de anticuerpos inmunoglobulina G de varicela-zoster (IgG) si los resultados pueden estar disponibles dentro de los 2 días hábiles siguientes a la primera exposición. Si esto no es posible, remitir de forma urgente a atención especializada porque puede ser necesaria la realización de pruebas en atención secundaria y/o la inmunoprofilaxis con IGVZ .
- Si la prueba muestra IgG frente a varicela-zoster, tranquilizar a la mujer transmitiendole que es inmune y no puede contraer la varicela.
- Si el estado de los anticuerpos de la mujer es negativo, buscar urgentemente asesoramiento especializado ante la necesidad de IGVZ.
- Comunicar a la mujer la necesidad de consultar rápidamente a su médico o matrona si desarrolla una erupción y ha tenido contacto con la varicela, independientemente de si ha recibido IGVZ.
El sumario de evidencia de Uptodate sobre la infección por varicela durante el embarazo(4) también aborda la profilaxis post-exposición de las gestantes e indica que esta intervención, tal y como se comenta en las guías mencionadas, debería considerarse en mujeres embarazadas susceptibles (las que no tienen antecedentes de varicela o las que se confirman son seronegativas) que han tenido una exposición significativa a una persona con varicela o zoster. Sin embargo, dado que muchas mujeres tienen evidencia serológica de infección pasada, resulta coste-efectivo hacer un análisis serológico antes de la profilaxis, cuando sea factible, aunque la inmunoprofilaxis no debería demorarse más de 96 horas después de la exposición ya que la eficacia más allá de este punto en el tiempo es desconocida.
A diferencia de las guías, Uptodate plantea como producto recomendado para la inmunoprofilaxis pasiva VariVIG®, una preparación de inmunoglobulina purificada humana con altos niveles de anti-anticuerpos contra el VVZ y el único producto disponible en los Estados Unidos con anticuerpos específicos para el VVZ. La dosis de VariVIG sería similar a la establecida para la IGVZ (125 unidades/10 kg de peso corporal por vía intramuscular, con una dosis máxima de 625 unidades) pero, aunque también debería administrarse tan pronto como sea posible, el período tras la exposición al VVZ durante el cual la gestante puede recibir VariZIG, es ahora de 10 días.
