Se han encontrados diversas evidencias sobre la actitud del personal sanitario ante las decisiones de no reanimación. Centrando la respuesta en las actitudes de las enfermeras, se seleccionan: 2 estudios cualitativos, 5 estudios basados en las respuestas a cuestionarios y 2 estudios de evaluación (uno revisa la documentación sobre decisiones de resucitación, el otro compara dos herramientas para el cuidado al final de la vida).
En general señalan que, ante la toma de decisión de no reanimación, las enfermeras difieren entre la actitud y la actuación asistencial diaria y discrepan con el personal médico a la hora de la aplicación de la orden. En general recomiendan intervenciones para concienciar, informar y educar para que las decisiones sean consensuadas entre los miembros del quipo y entre estos y el paciente/familia. Se da gran importancia a la participación del enfermero.
Uno de los estudios cualitativos(1) describe preferencias, actitudes y prácticas con respecto a las decisiones de no intento de resucitación/reanimación (en inglés DNAR por “do not attempt resuscitation”) vs reanimación cardiopulmonar (RCP), para: identificar los factores que influyen en el proceso de toma de decisiones, analizar los patrones de decisión y comprender las consecuencias de tales decisiones en el trabajo diario. Tras una sesión informativa, se realizaron entrevistas abiertas a 40 médicos y 52 enfermeras de cuidados intensivos de 7 hospitales. Informaron que la entrevista con los pacientes sobre posibles órdenes DNAR es extremadamente delicada, pero una tarea profesional necesaria e imprescindible. Se hizo hincapié en la importancia de la experiencia profesional y en los profesionales mayores como modelos a seguir. Los menos experimentados vieron a los jefes de departamento como algo valioso, mediadores en los conflictos y modelos de conducta durante las entrevistas. Informaron de la necesidad de tener habilidades sociales y capacidad de reflexión sobre temas fundamentales (situación vital y limitaciones de los tratamientos médicos). Una enfermera señaló que las enfermeras deben participar, pero necesitan una gran experiencia clínica para hacerlo. Las decisiones sobre CPR/DNAR no fueron descritas como eventos diferenciados sino como cascadas de decisiones y acciones, indicando que el proceso estaba marcado por diversos elementos: contribución de diferentes profesionales, experiencia profesional, resultados sanitarios previstos, interacciones con pacientes/familias y normas institucionales.
Los datos del estudio, junto con la declaración conjunta de la British Medical Association, la Resuscitation Council y el Royal College of Nursing de Reino Unido(2), permiten desarrollar un modelo de decisión DNAR, que haga hincapié en la coexistencia de decisiones implícitas y explícitas y en las consecuencias de esas decisiones: es crucial llegar a decisiones consensuadas. Las no consensuadas abren la puerta a contra-decisiones individuales que pueden poner en peligro tanto la integridad profesional como las necesidades de los pacientes. Para mejorar el proceso se requiere realizar educación multidisciplinar.
El otro estudio cualitativo(3) explora los dilemas éticos (percepción y acción) vividos por 15 enfermeros de una Unidad de Urgencias de adultos ante la orden DNAR. Se constató que la mayoría estaban de acuerdo con la ortotanasia (muerte digna ante enfermedad incurable o en fase terminal), sin embargo, el dilema ético más vivido en la práctica fue la distanasia (no se tiene en cuenta los sufrimientos del moribundo con tal de retrasar la muerte, ). En lo que se refiere a la toma de decisión DNAR, todos afirmaron que, a pesar de no tener participación efectiva y directa, muchas veces cuestionan la decisión médica. Se concluye que es necesario realizar un trabajo de concienciación sobre la importancia de la participación del enfermero en la toma de decisiones en cuanto a reanimar o no reanimar.
Cinco estudios que evalúan mediante encuestas la apreciación y actitudes de las enfermeras acerca de la toma de decisiones sobre DNAR:
Un estudio(4) examina y compara la percepción que 50 médicos y 40 enfermeras tienen acerca de que los pacientes den órdenes DNAR. A los médicos se les preguntó: "¿Cree que la decisión DNAR debería modificar las siguientes funciones...:(a) la frecuencia de las observaciones de enfermería; (b) el contacto de enfermería con el resto del equipo cuando un paciente se deteriora; (c) el contacto de enfermería con el personal médico cuando un paciente se deteriora; (d) el aumento de médicos fuera del horario en caso de deterioro; (e) el alivio del dolor; (f) fluidos, y (g) pronóstico.” A las enfermeras se les preguntó: "¿Cree que una decisión DNAR alterará…: la frase se completó con las funciones (a) - (g). Se compararon las respuestas de médicos y enfermeras.
Una proporción preocupante de enfermeras creían que: se reducían los médicos fuera de horario, el contacto con el equipo y la frecuencia de las observaciones de enfermería. Entre las respuestas de ambos grupos hubo una mayor variabilidad de lo que cabría esperar, teniendo en cuenta que las guías son comunes (para médicos y enfermeras) e indican que las decisiones DNAR se deben aplicar únicamente a la RCP y no a los otros aspectos del tratamiento. Entre las diferencias destacan: frecuencia de observaciones de enfermería (p <0,001), contacto con el equipo y con el médico (p = 0,01), líquidos aportados (p <0,005) y alivio del dolor.
Los resultados tienen dos implicaciones importantes:
- Las órdenes DNAR, pueden ser mal interpretadas pues piensan que el cuidado debe reducirse (preocupa que estos pacientes reciban atención deficiente y que la presencia de la orden DNAR tenga efecto negativo sobre la toma de decisiones). Otros estudios también han demostrado que estos pacientes tienen cuidados menos intensivos y hay un aumento de la mortalidad.
- Esta percepción es generalizada en todas las categorías.
Se observaron diferencias significativas entre lo que el personal de enfermería señalaba que ocurría y lo que los médicos pensaban que debería ocurrir. Se propone incorporar, dentro de la decisión de reanimación, opciones de planes de salud más detallados y documentación para mejorar comunicación y entendimiento.
Otro estudio(5) evalúa actitudes y experiencias hacia la DNAR de 295 enfermeras de Unidades de Cuidados Intensivos Coronarios (UCCI) (Tasa de respuesta: 60%). Se apreció actitud positiva sobre informar a los pacientes acerca de la orden DNAR (74%). Sin embargo, el 50% expresó que esta información realmente no se daba. Puede haber varias explicaciones para esta discrepancia: los pacientes son tratados de forma individual, el derecho a saber no significa que quieran o necesiten saber; la sincronización de la información y la oportunidad de proporcionarla puede ser un problema en pacientes de UCIC; algunos creen que el paciente debe ser informado antes que a los familiares, pero señalan que ocurre lo contrario. Por lo tanto, hay una discordancia entre las actitudes y lo que ocurre en la práctica. Un categórico "sí" a informar a todos los pacientes puede interferir con el uso del juicio clínico. El estudio hace recomendaciones a todos los profesionales:
- Estar bien informados de las directrices o recomendaciones sobre orden DNAR y ser competentes en su uso. Las directrices deben estar visibles en la unidad para que todos tengan acceso a ellas.
- Estar adiestrados tanto en habilidades de soporte vital avanzado como en cuestiones éticas. Proporcionar educación sobre diálogo con los pacientes gravemente enfermos y familiares, lo que podría proporcionar más competencia en la toma de decisiones DNAR.
- Utilizar el razonamiento casuístico (caso que nos ocupa) junto con las directrices. Esto dará un enfoque más amplio a los conflictos éticos y aumentará la probabilidad de que la toma de decisión se realice en base al mejor interés del paciente concreto.
El tercer estudio(6) determina el conocimiento que el personal de Hospitales del Reino Unido han recibido y asegurar que comprendan la política de la institución sobre RCP y orden DNAR. El 91,4% desconocía el porcentaje global de supervivencia tras un paro cardíaco, aunque el 10,6% de las enfermeras dio respuestas en el rango correcto (15-25%); el 93,5% identificaron correctamente que la RCP debe ser la posición por defecto cuando no existe una decisión DNAR. El 72,3% conocía que la política del hospital permitía que la decisión inicial fuera tomada por cualquier médico sin consultar al médico responsable de la unidad. El 100% de las matronas y 98,3% de enfermeras conocían quién era el responsable último de la decisión. El 15% creía que los familiares podían exigir RCP o DNAR. El estudio demostró que existe un margen de mejora en la toma de conciencia del personal acerca del proceso DNAR y que la política local debería ser revisada para asegurar que sus mensajes son claros e iniciar un programa educativo específico.
Otro estudio (7) evaluó actitudes y experiencias de 78 enfermeras cualificadas en relación a la toma de decisiones DNAR en un hospital donde se tenía previsto la implantación de políticas sobre DNAR. Los resultados se compararon con 5 variables (edad, grado, años como enfermera, área de práctica y tiempo en el departamento en el que estaba en ese momento). Los hallazgos sugirieron que las actitudes de las enfermeras coincidían en general con las pautas establecidas en la nueva política pero hubo muchas discrepancias con la práctica real. No hubo diferencias significativas entre las actitudes de las enfermeras y las 5 variables, pero hubo diferencia significativa entre experiencia y área de práctica de enfermería (p = 0,008). El estudio recomendó que, para adherirse a los principios de la nueva política, debían producirse cambios en cuanto a actitudes y experiencia en el área de trabajo con respecto a la DNAR.
El último estudio (8) que recoge la información mediante un cuestionario, explora el papel de las enfermeras en prácticas ante la orden de DNAR. Se centra en los aspectos del cumplimiento de la política sobre toma de decisiones DNAR, en particular, la participación de la enfermera en el proceso. Se realizaron comparaciones de las opiniones del personal en hospitalización y en comunidad. Las enfermeras del hospital querían tener más autonomía en la toma de decisiones DNAR y mejorar la comunicación con los médicos cuando se toman dichas decisiones. Las enfermeras de práctica actualmente no participan en las decisiones DNAR. Se cuestiona la validez de la adecuación de las políticas para temas tan complejos como la DNAR ya que el cumplimiento es bajo. El estudio plantea elevar el nivel de conciencia sobre la cuestión y se suma a la discusión sobre la necesidad de un enfoque multidisciplinario en las políticas DNAR.
Finalmente, los dos estudios de evaluación: uno(9) revisa la documentación sobre decisiones de resucitación en 2 hospitales. En ambos, el 84% de las decisiones de DNAR fueron discutidas con los familiares, el 100% estaban documentadas en las notas de enfermería, aunque el 90% fueron llevadas a cabo por los responsables del equipo. El 98% de las decisiones fueron claramente fechadas y documentadas, pero en el hospital II se utilizaron abreviaturas solo usadas en ese centro (45,5% frente al 0% en el hospital I, p <0,05). Las decisiones con respecto a otros tratamientos no se documentaron sistemáticamente (78,6% y 72,7%, respectivamente) y había poca evidencia de que las decisiones fueron revisadas (14,3% y 31,8%). En el 6% de los casos la decisión fue analizada con el paciente, el 66% de estos no estaban en condiciones de razonar. El otro estudio de evaluación (10) compara la implantación de dos herramientas para el cuidado al final de la vida en 7 residencias de ancianos (n=228). Se apreció que existía discrepancia entre enfermeras y médicos a la hora de la aplicación de la orden DNAR. Hubo un aumento estadísticamente significativo de documentación sobre uso y órdenes del DNAR: antes de la implantación del programa, 14/95 (15%) y después, 96/133 (72%). A pesar de este aumento, se vio que algunos profesionales aún usaban en los informes eufemismos de la palabra "muerte", sin embargo, tras el programa hubo una mayor confianza en el reconocimiento y planificación de los últimos días y se habló mas abiertamente sobre la muerte. El personal sanitario aceptó mejor los fallecimientos de los residentes cuando se había realizado previamente una orden de DNAR. Se le dio un peso significativo a la formación del personal.
