Se ha encontrado un estudio multicéntrico, que investiga los efectos de la ventilación natural en los entornos de atención sanitaria para la prevención de contagio a través del aire, y concluye que la apertura de ventanas y puertas es mas efectivo, para disminuir de contagio en el aire, que los costosos sistemas de ventilación mecánica, pero un comentario en PLoS Med sobre dicho estudio quita peso a esas conclusiones. También se han encontrado una Revisión Sistemática (RS), 2 revisiones narrativas y una Guía de Práctica Clínica (GPC) sobre la transmisión aérea de enfermedades en edificios públicos (hospitales). Remarcan la importancia de controlar diversos aspectos a la hora de controlar dicha trasmisión, al margen de que la ventilación sea natural o mecánica: dirección y flujos del aire (de zonas limpias a sucias); tasa de ventilación (cantidad y calidad de aire exterior); distribución del aire (debe ser administrado en cada parte del espacio de forma eficiente); naturaleza del agente infeccioso; etc.
Un estudio multi céntrico(1) investiga tasas, determinantes y efectos de la ventilación natural en los entornos de atención sanitaria para la prevención de contagio a través del aire. Fueron estudiadas 70 habitaciones con ventilación natural (incluidas salas de aislamiento respiratorio, de tuberculosis, medicina general, de consulta externa, de espera y de urgencias), en 5 hospitales de construcción antigua. Estas medidas fueron comparadas con las tomadas en 12 habitaciones con ventilación mecánica de presión negativa (VMPN), en salas de aislamiento respiratorio de otros 3 hospitales de construcción moderna. Se midieron variables de interés arquitectónico y ambiental. Se estimó el riesgo de infección por exposición a la tuberculosis mediante el modelo de Wells-Riley de infección por el aire. Se encontró que la apertura de puertas y ventanas proporcionan ventilación media de 28 cambios de aire/hora (ACH), más del doble que las habitaciones ventiladas a través de VMPN a 12 ACH, recomendado para zonas de alto riesgo, y 18 veces mayor que con las ventanas y puertas cerradas (p <0,001). Las instalaciones mas antiguas, que se caracterizan por grandes ventanales y techos altos, tenían una mayor ventilación que las habitaciones mas modernas con ventilación natural (40 frente a 17 ACH, p <0,001). El modelo de Wells-Riley predijo que en las salas con VMPN el 39% las personas susceptibles podrían infectarse tras 24 h de exposición a pacientes con tuberculosis sin tratar. Los hospitales modernos tuvieron una tasa de infección del 33% en comparación con el 11% de los antiguos. El estudio concluye que la apertura de ventanas y puertas maximiza la ventilación natural de manera que el riesgo de contagio en el aire es mucho menor que con costosos sistemas de ventilación mecánica, que requieren mantenimiento. Los antiguos espacios clínicos, con techos altos y ventanas grandes proporcionan mayor protección. Los costos de la ventilación natural son escasos y no necesita mantenimiento y es especialmente adecuado para entornos de recursos limitados y climas tropicales, donde la carga de la tuberculosis y la transmisión de la tuberculosis institucional son altas. En los lugares donde el aislamiento respiratorio es difícil y el clima lo permite, las ventanas y las puertas deben abrirse para reducir el riesgo de contagio en el aire.
Sin embargo, un comentario en PLoS Med(2) sobre el artículo anterior indica que da la impresión de que la tasa de infección de tuberculosis se redujo mediante la apertura de ventanas, pero una lectura cuidadosa desprende que las tasas de infección se han calculado sólo mediante la ecuación de Wells-Riley. Además que es muy importante tener en cuenta la idoneidad de la tasa de ventilación proporcionada por VMPN, asimismo que la tasa de ventilación a través de ventanas abiertas está en función del tamaño, número y ubicación de ventanas, las modificaciones del ambiente por las diferencias de temperatura interior y exterior y dirección y velocidad del viento.
La RS(3) evalúa el papel de la ventilación en la transmisión aérea de agentes infecciosos en los edificios públicos. Uno de los estudios incluidos (publicado en 1970), realizado en ámbito hospitalario (durante un brote de viruela en una planta de un hospital alemán), señala que el calor emitido por los radiadores utilizados para la calefacción provocó que los flujos ascendieran a través del hueco de la escalera, y por las ventanas semi-abiertas (para la ventilación) de unas habitaciones de aislamiento donde había pacientes con viruela. Estas corrientes de aire hicieron que los virus fueran trasportados a otras habitaciones en las plantas superiores provocando la propagación de la infección. Señala que hay una fuerte evidencia que demuestra la asociación entre ventilación y control de la dirección de los flujos de aire en los edificios y la transmisión y propagación de enfermedades infecciosas como sarampión, tuberculosis, varicela, ántrax, gripe, viruela y SARS. Esta evidencia apoya el uso de salas de aislamiento con presión negativa para pacientes con estas enfermedades, además de la utilización de otros métodos de control de ingeniería. No hay suficiente evidencia para apoyar la especificación y cuantificación de los requisitos mínimos de ventilación en hospitales y salas de aislamiento en relación a la propagación de enfermedades infecciosas a través del aire.
Una revisión narrativa(4) sobre la transmisión aérea de enfermedades en los hospitales indica que las estrategias de intervención para el control de infecciones se dividen generalmente en tres categorías: medidas de personal, controles administrativos y controles de ingeniería. Esta últimas incluyen ventilación del edificio, uso de filtros HEPA ("High Efficiency Particulate Air") y otros métodos de limpieza del aire, uso de métodos de desinfección de aire, ventilación, etc. La ventilación se refiere al suministro de aire exterior en un edificio o habitación, y su distribución dentro de ella. El objetivo general de la ventilación en edificios es suministrar aire saludable, tanto por la dilución de los contaminantes que se originan en el edificio como por la eliminación de los contaminantes de ella. La eficacia de la ventilación es también conocida por el control de enfermedades en el aire en espacios individuales cerrados.
La ventilación de un edificio (tanto natural como mecánica) tiene tres elementos básicos:
- La tasa de ventilación: se debe considerar la cantidad y calidad de aire exterior que se proporciona al espacio.
- La dirección del aire: la dirección del flujo de aire global, que debe ser de zonas limpias a sucias.
- La distribución del aire o patrón de flujo de aire: el aire exterior debe ser administrada en cada parte del espacio de una manera eficiente y los contaminantes del aire generados en cada parte del espacio también deben ser eliminados de una manera eficiente.
Además, la naturaleza del agente infeccioso y la actividad respiratoria humana misma pueden causar una variedad diferente de organismos al ser expulsado, con diferentes efectos sobre los casos secundarios.
La revisión indica que el control de las infecciones a través del aire, plantean una serie de cuestiones: ¿Cómo son liberadas, dispersadas y se evaporan en el aire de la habitación las gotitas cargadas de patógenos? ¿Cómo interactuan tales dispersiones con el flujo de aire de la habitación?¿Cuáles son los métodos de ventilación mas sencillos y eficaces con recursos limitados?¿Difieren los requisitos de ventilación para el control de infecciones de la comodidad y salud general? Etc.
Remarca la importancia del buen mantenimiento de los sistemas de ventilación para alcanzar y sostener la tasa de cambio de aire necesario. Los filtros tapados, fugas o conductos contaminados pueden llevar a una acumulación de los agentes infecciosos que se tratan de quitar. Por lo tanto, un mantenimiento deficiente de los sistemas de ventilación eventualmente puede actuar como una fuente de infección. Como con la mayoría de los aspectos de control de la infección, es probable que una combinación de las distintas intervenciones investigadas contribuirán a la solución práctica final.
La otra revisión narrativa(5), sobre el control de las enfermedades infecciosas aerotransportadas en espacios ventilados, señala que los análisis del proceso de transporte de partículas infecciosas muestran que una alta velocidad de flujo en el espacio ventilado reduce el nivel de virus y bacterias en esos espacios. Con respecto ala ventilación natural solo indica que, a través de esta, cuando la temperatura exterior del aire libre es suficiente para el confort térmico, es posible conseguir una alta velocidad de flujo.
La GPC(6) para prevenir la trasmisión de agentes infecciosos en contextos sanitarios, en cuanto a los componentes de ingeniería recomienda:
- Filtros centrales HEPA (99,97% de eficiencia), capaces de eliminar partículas de 0,3 micras de diámetro para el suministro (entrada) del aire.
- Habitaciones con puertas y ventanas bien selladas.
- Mantener el cambio de aire por hora = > a 12 ACH.
- Dirección del flujo de aire, para que el aire limpio y filtrado entre desde un lado de la habitación, fluya a través de la cama del paciente, salga por el lado opuesto de la habitación.
- Presión del aire de la habitación positiva en relación con el corredor.
- Monitorizar y documentar los resultados de los patrones de flujo de aire cada día utilizando métodos visuales (por ejemplo, tiras de aleteo, tubos de humo) o un manómetro.
- Auto cierre de las puertas en las habitaciones.
- Mantener copias de seguridad de equipos de ventilación (unidades portátiles o filtros) para el envío urgente de los requisitos de ventilación de las zonas de protección del medio ambiente y adoptar medidas inmediatas para restaurar el sistema de ventilación fijo.
- Para los pacientes que requieren de un entorno de protección y aislamiento, se debe utilizar una antesala. Si esto no es posible, colocar al paciente en una sala de aislamiento y usar unidades portátiles de ventilación, de filtros HEPA para mejorar la filtración.
