Una guía de práctica clínica (GPC) sobre el manejo de la hepatititis B crónica (HBC)(1) y un sumario de evidencia(2), incluyen entre las indicaciones en las que considerar iniciar tratamiento en un paciente con hepatitis B crónica y antígeno e positivo (HbeAg) aquella situación clínica en la que el paciente presenta una elevación de las enzimas hepáticas significativa (ALT> de 2 veces el valor normal) o moderada/severa hepatitis en la biopsia, y una elevada carga viral (ADN del virus de la hepatitis B > 20.000 unidades/ml). En pacientes con enfermedad hepática compensada, el tratamiento se iniciaría tras un periodo de observación de entre 3 y 6 meses para determinar si se produce una seroconversión espontánea. En cuanto al fármaco antiviral indicado, se establece que se podría iniciar tratamiento con cualquiera de los antivirales aprobados para el manejo de la HBC aunque consideran de elección peginterferón alfa, tenofovir o entecavir.
En caso de gestación, en otra GPC(3) se comenta que hay suficiente información (aunque fundamentalmente extraida de mujeres gestantes VIH positivas) para afirmar que tenofovir, lamivudina o emtricitabina son aparentemente seguros durante el embarazo. Esta guía menciona que también entecavir podría ser considerado en el embarazo.
Dos revisiones narrativas(4,5) que analizan el manejo de la hepatitis B durante el embarazo también mencionan la indicación de tratar a aquellas pacientes con HBC que desarrollan enfermedad hepática activa durante el embarazo, con el objetivo de inducir remisión de la enfermedad hepática en la madre y minimizar el riesgo de parto prematuro. Los fármacos que en este caso se considera se podrían utilizar son lamivudina(4,5), tenofovir(4,5) o telbivudina(4). En el caso de que se considere indicado iniciar tratamiento en fases precoces del embarazo una de las revisiones(4) sugiere el tratamiento con tenofovir debido a su aparente seguridad y su menor riesgo de desarrollar resistencias al utilizarlo de forma prolongada.
Como consideraciones a tener en cuenta en el seguimiento de este grupo de pacientes, ambos documentos(4,5) mencionan la necesidad de adoptar la medidas necesarias para disminuir el riesgo de transmisión perinatal, la recomendación de suspender el tratamiento tras el parto si la madre opta por alimentar a su bebé con lactancia materna y la de vigilar de forma estrecha los niveles de enzimas hepáticas y la carga viral de la madre pues se han descrito casos de reactivación asintomática de la enfermedad hepática tras la suspensión del tratamiento.
La información que contienen las fichas técnicas de la Agencia española de medicamentos y productos sanitarios de los fármacos que en los documentos revisados se consideran indicados durante el embarazo confirma que, en casos necesarios, se puede considerar el uso de tenofovir(6), lamivudina(7) y emtricitabina(8) durante el embarazo. Respecto a entecavir, su ficha técnica(9) indica que no debe utilizarse durante el embarazo si no es claramente necesario, y la ficha de telvibudina(10) que únicamente deberá utilizarse durante el embarazo si el beneficio para la madre supera el riesgo potencial para el feto.
