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Se han encontrado 4 Guías de Práctica Clínica (GPC), tres Revisiones Sistemáticas (RS), una Revisión Narrativa y un Sumario de Evidencia (SE) de Uptodate que coinciden en que el diagnóstico en las mujeres embarazadas de infecciones del tramo urinario, y su consiguiente tratamiento, se basa en los resultados del cultivo de orina.

Tres de las GPC^(1,2,3), para el manejo y cuidados rutinarios prenatales durante el embarazo, que recomiendan ofrecer a las mujeres embarazadas una exploración rutinaria de una posible Bacteriuria Asintomática (BAS) por medio de un urocultivo  temprano [Grado de Recomendación A]⁽³⁾, ya que la identificación y tratamiento de la BAS reduce el riesgo de pielonefritis. Una de las GPC⁽¹⁾ indica que se han evaluado varias pruebas rápidas frente al urocultivo, se incluye el análisis urinario microscópico (análisis microscópico del sedimento urinario que considera la piuria significativa cuando hay 10 células por campo de gran aumento). Nombra un estudio que examina una población de mujeres atendidas en una clínica antenatal, encontró una sensibilidad del 25%, por lo que el 75% de mujeres con BAS se perdieron utilizando esta prueba. Otros dos estudios informan de sensibilidades más altas pero la población en uno de los estudios era una mezcla de mujeres atendidas en una clínica antenatal y mujeres a punto del parto y el segundo estudio utilizó una gama ancha de piuria de entre 1 y 8 células por campo. Otra de las GPC⁽²⁾ señala que no hay datos suficientes para determinar cual es la frecuencia optima de testajes subsiguientes, e indica que un urocultivo obtenido en la 12-16 semanas de embarazo identificará el 80% de mujeres que finalmente tendrán BAS, con un adicional 1%-2% identificado por exploración repetida mensualmente. Se informa de una sensibilidad del 50% para las tiras reactivas comparadas con el urocultivo. El análisis microscópico, indicando una prueba positiva con bacteriuria o piuria, tuvo una sensibilidad del 83% y una especificidad del 59%. El valor predictivo positivo de las tiras reactivas es del 13% en estas mujeres, y en el análisis microscópico de la orina es del 4.2%-4.5%. La tercera GPC⁽³⁾, señala que hay insuficiente evidencia para recomendar repetir la exploración durante el resto de embarazo [Nivel de Evidencia I]; que se deben recomendar antibióticos durante 3-7 días ante cultivopositivo y basándose en sensibilidad y posibles alergias [Grado de Recomendación A]; hay insuficiente evidencia para recomendar nuevo test tras concluir terapia con antibiótico, excepto en mujeres embarazadas y con BAS- Strep Grupo B [Grado de Recomendación A].(*). Una cuarta GPC⁽⁴⁾, para el manejo de la cistitis no complicada en la mujer, con respecto a la BAS señala que la piuria que la acompaña no es una indicación para el tratamiento antibiótico. En la mujer embarazada también recomienda la detección sistemática de la BAS por medio de urocultivo temprano, semana 12 y 16 de embarazo. Si se detecta BAS deberán realizarse urocultivos periódicos posteriormente para detectar recidivas, pues aunque no se encuentra relación entre la presencia de BAS y cistitis, sí se ha encontrado entre ésta y la pielonefritis, principal complicación de la BAS en el embarazo.

Las tres RS^(5,6,7), evalúan tratamientos de las infecciones urinarias sintomáticas durante el embarazo. La primera RS⁽⁵⁾ indica que el urocultivo es el valor de referencia (gold standard) para detectar la BAS en el embarazo, aunque esta prueba es costosa y podría no estar siempre disponible en todos los contextos clínicos. Las pruebas de detección de orina rápidas (microscopía de orina y tira reactiva de orina), no han mostrado que funcionen satisfactoriamente en esta población, pero su uso puede ser costo beneficioso. Una segunda RS⁽⁶⁾ señala que si no es posible realizar un urocultivo, se puede utilizar otra prueba disponible como el examen microscópico del sedimento de orina en búsqueda de más de 10 leucocitos por campo, así como una tira reactiva positiva para la actividad de esterasa leucocitaria o la presencia de nitratos. Aunque la prueba más adecuada y conveniente sea el urocultivo, es costoso como método de cribado habitual en ámbitos con una prevalencia baja de esta afección. El análisis de las tiras reactivas y la microscopía directa, que son pruebas utilizadas con mayor frecuencia en el ámbito de la atención primaria, tienen valores predictivos positivos y negativos deficientes. La tercera RS⁽⁷⁾ indica que el diagnóstico de la cistitis es fundamentalmente clínico (disuria, micciones frecuentes y dolor abdominal bajo o suprapúbico, sin fiebre), y piuria (más de 10 leucocitos por campo) que generalmente está presente, aunque no siempre. La pielonefritis es un episodio agudo diagnosticado entre el 2% y el 4% de las mujeres embarazadas cuando se presenta, entre otros síntomas, con piuria.

La Revisión narrativa⁽⁸⁾ sobre las infecciones del tracto urinario durante el embarazo también recomienda hacer urocultivo para investigar la presencia de BAS en el embarazo, en la 16ª semana de gestación. Indica que la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) lo recomienda en la 1ª consulta prenatal y que aún no se han establecido otras estrategias para la detección precoz por métodos baratos y eficaces. Aconseja el uso del test urinario enzimático rápido de cribado como alternativa de alta sensibilidad y baja especificidad para reducir el empleo del urocultivo a las pacientes con una prueba positiva, ahorrando un 80% de los urocultivos, aunque para algunos autores, su eficacia es limitada. En cuanto al análisis urinario microscópico para detectar piuria (> 10 leucocitos/mm³), indica que aunque es muy específico, su sensibilidad no supera a la de otras pruebas. Si el sedimento de orina demuestra piuria el tratamiento de la cistitis aguda y de la BAS es similar. La sospecha diagnóstica de pielonefritis aguda (PA) es clínica y se confirma por el urocultivo positivo. En el sedimento de orina suele detectarse piuria y cilindros leucocitarios. Según la SEGO, el tratamiento inicialmente será empírico, modificándose de acuerdo con los resultados del urocultivo y el antibiograma. Éste se establece de acuerdo con la prevalencia de los gérmenes más frecuentes, sus resistencias y la gravedad del cuadro clínico.

Finalmente, el SE de Uptodate⁽⁹⁾ sobre las infecciones del tramo urinario (BAS, Cistitis Aguda y pielonefritis aguda) durante el embarazo también recomienda que el diagnóstico se base en los resultados del urocultivo de una muestra recogida de manera que se minimice la contaminación. Normalmente, el tratamiento debe empezarse en mujeres con ≥105 fuc/mL. En mujeres de bajo riesgo generalmente no es necesario repetirlo. También indica que hay estudios que comparan las pruebas de exploración rápida, como dipstick (tiras reactivas para detección de nitritos) o tiras reactivas, frente al urocultivo para la detección de la BAS en mujeres embarazadas en cuanto a sensibilidad, especificidad y valor predictivo. Pero esos métodos distan mucho de los resultados del urocultivo, sobre todo respecto a sensibilidad y especificidad y no tendrían que ser utilizados.

(*) Ver Grados de Recomendación y Niveles de Evidencias en la GPC⁽³⁾