Preevid

En relación a la primera parte de la pregunta, la guía de práctica clínica de la European Society of Cardiology publicada en octubre de 2010⁽¹⁾, considera que la recomendación de iniciar tratamiento antitrombótico con anticoagulación oral (ACO) en un paciente con fibrilación auricular (FA) debe hacerse en base a la presencia (o ausencia) de factores de riesgo de ictus o tromboembolismo. El esquema de estratificación del riesgo de ictus que se propone en la guía para los pacientes con FA no valvular es el CHA₂DS₂-VASc (acrónimo de congestive heart failure, hypertension, age ≥ 75 , diabetes, stroke, vascular disease, age 65–74, and sex category-female-) en el que se asignan dos puntos a los antecedentes de accidente cerebrovascular previo (accidente cerebrovascular - ACV-  o ataque isquémico transitorio -TIA-) o edad ≥ 75 años y un punto a cada una de las otros factores mencionados. En base a ello, en un paciente con una puntuación CHA₂DS₂-VASc ≥ 2 (un factor de riesgo "mayor"  o más de 2 factores de riesgo no-mayores pero "clínicamente relevantes") estaría indicada la ACO, salvo contraindicación, ajustando el tratamiento para conseguir un valor de INR de entre 2 y 3. En el caso de que el paciente presente un único factor de riesgo no-mayor pero "clínicamente relevante", CHA₂DS₂-VASc  de 1, se presentan como opciones terapeúticas la ACO y la aspirina, 75-325 mg al día, aunque la guía plantea la ACO como opción preferente.

Los factores de riesgo mayores considerados por la guía para la FA no valvular, son:  embolismo cerebral (ACV o TIA) o sistémico previos y edad avanzada (≥ 75 años); los factores de riesgo no-mayores pero "clínicamente relevantes": la insuficiencia cardíaca (especialmente disfunción sistólica del ventrículo izquierdo de moderada a severa , que se define como fracción de eyección del ventrículo izquierdo ≤ 40%), edad entre 65-74 años, sexo femenino, enfermedad vascular (infarto de miocardio previo, enfermedad arterial periférica, placa aórtica), hipertensión o diabetes.

Respecto a la comparación del tratamiento anticoagulante oral con acenocumarol o warfarina versus dabigatrán en base a su efectividad en la prevención de nuevos eventos tromboembólicos y sus efectos adversos, hay publicada en el banco de preguntas Preevid una pregunta previa que revisa estos aspectos [Ver más abajo]. Sin embargo, desde su publicación en enero de 2011 hasta la fecha conviene destacar los siguientes aspectos:

A. La ampliación de las indicaciones terapéuticas de dabigatrán: además de en la prevención primaria de episodios tromboembólicos venosos en pacientes adultos sometidos a cirugía ortopédica, la ficha técnica del fármaco⁽²⁾ informa su autorización para la prevención del ictus y de la embolia sistémica en pacientes adultos con fibrilación auricular no valvular con uno o más de los siguientes factores de riesgo:

• Ictus, ataque isquémico transitorio o embolia sistémica (ES) previos
• Fracción de eyección ventricular izquierda < 40%
• Insuficiencia cardíaca sintomática ≥ Clase 2 escala New York Heart Association (NYHA)
• Edad ≥ 75 años
• Edad ≥ 65 años asociada a uno de los siguientes: diabetes mellitus, enfermedad coronaria o hipertensión.

B. Como consecuencia de la notificación de casos de hemorragias mortales en pacientes en tratamiento con dabigatrán, la Agencia española de medicamentos y productos sanitarios (AEMPS) publicó, el 27 de octubre de 2011, una nota informativa⁽³⁾ sobre la seguridad de este fármaco, en la que se recuerda que la eliminación de dabigatrán se realiza mayoritariamente por vía renal por lo cual la insuficiencia renal, entre otros, constituye un factor de riesgo para la aparición de episodios hemorrágicos y su uso está contraindicado en pacientes con insuficiencia renal grave. Otros factores mencionados que incrementan el riesgo de sangrado durante el tratamiento con dabigatrán son la edad >75 años, la insuficiencia renal moderada, el bajo peso corporal, las interacciones farmacocinéticas y farmacodinámicas con otros medicamentos, o aquellas patologías que comportan riesgo hemorrágico. En el documento se establecen además las nuevas recomendaciones de control de la función renal en pacientes tratados con dabigatrán:

• Antes de iniciar el tratamiento debe evaluarse la función renal en todos los pacientes, calculando el aclaramiento de creatinina (ACr), con el fin de excluir a pacientes con insuficiencia renal grave (ACr <30 ml/min).
• Durante el tratamiento, debe evaluarse la función renal en determinadas situaciones clínicas cuando se sospeche que la función renal podría disminuir o deteriorarse (hipovolemia, deshidratación, uso concomitante de determinados medicamentos).
• En pacientes mayores de 75 años o en pacientes con insuficiencia renal moderada o leve, debe evaluarse la función renal al menos una vez al año.

C. Los autores del Blog de información farmacoterapéutica Hemos leído⁽⁴⁾ comentaban días antes de la publicación de esta nota, la emisión por parte de la administración sanitaria australiana (Therapeutic Goods Administration, TGA) de un informe de seguridad donde indicaban la apreciación de un aumento de declaraciones de eventos adversos de sangrados con el uso de dabigatrán, tras ampliar su licencia de uso para incluir, como en España, la prevención de ictus y la embolia sistémica en pacientes con FA no valvular y al menos un factor de riesgo para el accidente cerebrovascular. Se indica en el blog que en base a estos datos, la TGA instaba a sus médicos a considerar cuidadosamente la idoneidad de sus pacientes a ser tratados con dabigatrán.

Se resumen además en el blog los resultados del informe de dos casos⁽⁵⁾ de hemorragia grave, uno de ellos mortal, en pacientes tratadas con dabigatrán. En ambos casos se trataba de pacientes de sexo femenino, edad avanzada, bajo peso corporal y función renal disminuida. Los autores de este artículo recordaban en él que dabigatrán fue autorizado en los EE.UU. en octubre de 2010, para la profilaxis del ictus en pacientes con fibrilación auricular (FA), en base a los datos aportados por el estudio RE-LY, ensayo clínico, no obstante, en el que hubo pocos participantes de edad muy avanzada (edad media de 72 años) o con bajo peso corporal (el peso medio de 82 kg), y en el que no se encontró un beneficio global en comparación con la warfarina en pacientes mayores de 75 años. Además, añadían que, actualmente, no existe una prueba sencilla para detectar la sobredosis de dabigatrán, ni antagonistas disponibles, y pedían cautela a la hora de prescribir dabigatrán a pacientes de edad avanzada.

D. Un informe de evaluación de dabigatrán en fibrilación auricular no valvular, realizado por la Oficina de evaluación de nuevos medicamentos del Servicio Extremeño de Salud⁽⁶⁾, establece como recomendaciones, basadas en el sistema de evaluación GRADE:

1. Con buen control del INR (TRT- tiempo en rango terapéutico del INR entre 2 y 3- ≥ 64,5%) hacemos una recomendación débil en contra de utilizar dabigatrán frente a warfarina.
2. Si, tras los adecuados intentos para alcanzar un buen control del INR, se fracasa y prevalece el control pobre del INR (TRT < 64,5%) hacemos una recomendación débil a favor de utilizar dabigatrán frente a warfarina.
3. En el caso de que por control pobre del INR la elección sea dabigatrán, hacemos una recomendación débil a favor de dabigatrán 300 (150 mg/12 h) frente a dabigatrán 220 (110 mg/12 h).

E. Por último, destacar la actualizada revisión sobre dabigatrán⁽⁷⁾ que nos presentan los autores del Blog Neurobsesión.com. De las respuestas a las 6 preguntas que consideran debe plantearse un médico antes de prescribir dabigatrán extraemos:

• Se recuerda que el riesgo de ictus hemorrágico es de 0,38% anual con acenocumarol y 0,10% con dabigatrán, es decir, se consigue una disminución absoluta del 0,28% de riesgo de hemorragia cerebral al usar dabigatrán en lugar de acenocumarol. Por tanto, es preciso tratar con dabigatrán en lugar de acenocumarol a 477 pacientes para evitar un ictus hemorrágico (NNT= 477).
• A la hora de iniciar tratamiento con dabigatrán se ha de valorar las posibles interacciones con otros fármacos que tome el paciente. Por ejemplo, está contraindicado su utilización concomitante con ketoconazol, ciclsporina, itraconazol y tacrolimus, y se aconseja precaución cuando se usa amiodarona, quinidina o verapamilo. También se deben evitar la rifampicina, la hierba de San Juan, carbamacepina o fenitoína.
• De forma similar a lo que se mencionaba en la nota informativa de la AEMPS, se enumeran en el blog los grupos de pacientes en los que se reconoce un mayor riesgo hemorrágico con dabigatrán, además de en pacientes con insuficiencia renal grave: mayores de 75 años; con insuficiencia renal moderada (aclaramiento de creatinina 30-50 ml/min); con bajo peso corporal (< 50 kg); pacientes en tratamiento con aspirina, antiinflamatorios no esteroideos o clopidogrel; pacientes con procesos cerebrales o sistémicos que de por sí conllevan riesgo hemorrágico (trastornos de la coagulación, trombopenia, hemorragia digestiva reciente, biospia o trauma mayor recientes, hemorragia intracraneal reciente, endocarditis bacteriana...) En estos grupos de pacientes se aconseja precaución pero añaden que  hasta el momento se desconoce cuánto es el incremento del riesgo hemorrágico en cada uno de ellos.
• Como se comentaba previamente, también los autores de este blog reseñan la ausencia de un antídoto a utilizar en el caso de hemorragia en un paciente en tratamiento con dabigatrán.
• Y respecto a qué tipo de paciente se beneficiaría más de este fármaco el blog remite a las recomendaciones que establece el informe de evaluación de la Oficina del Medicamento de Extremadura.