Dos guías de práctica clínica, una de cistitis en mujeres (1)y otra en niñas(2), incorporadas al catálogo de GuiaSalud en el 2008, incluyen una serie de instrucciones en la recogida de muestra de orina para cultivo; pero estas instrucciones no vienen avaladas con ninguna referencia bibliográfica, ni valoración de la evidencia. Ambas guías coinciden en señalar que, en la recogida de la muestra de orina se deben indicar a las pacientes, los siguientes pasos:
- Lávese las manos.
- Lávese los genitales externos y zonas próximas con agua y jabón y séquese de delante a atrás con una gasa o paño limpio.
- Sepárese bien los labios mayores con la mano y comience a orinar en el water (de cara a la cisterna de éste) dejando pasar una buena cantidad de orina.
- A continuación, orine un poco en el frasco evitando que el chorro de orina toque la región genital.
- Recoger el chorro medio de la primera orina de la mañana.
- Emplear un frasco estéril.
- Enviar la orina antes de que pase una hora al Servicio de Microbiología.
La guía europea de infecciones en urología, actualizada en el 2009(3), hace una valoración de los criterios diagnósticos en función del tipo de muestra obtenido para el cultivo en la infección urinaria en niños. Señala que:
- La muestra de orina obtenida por punción suprapúbica de la vejiga urinaria es la más fiable para establecer el diagnóstico de infección urinaria.
- El sondaje de la vejiga urinaria es también fiable; aunque presenta el riesgo de introducir patógenos nosocomiales.
- Sobre la bolsa de plástico adherida a la zona genital, comenta que estudios prospectivos muestran una alta incidencia de resultados falsos positivos (del 85 al 99%). Es una técnica útil cuando el cultivo es negativo, y presenta un valor predictivo positivo del 15%.
- Para obtener una muestra de orina en las mejores condiciones, en niños menores de 2 años (en niñas y en niños no circuncidados y sin control de esfínteres), lo mejor es realizar un sondado vesical o una punción suprapúbica. En niños mayores con control de esfínteres, lo más fiable es obtener una muestra de la mitad de la micción.
Son escasos los estudios publicados en adultos sobre valoración de diferentes tipos de recogida de muestra, pero los revisados apuntan que el número de muestras válidas, no se modifica con las instrucciones de lavado perineal, ni con la obtención de la muestra a mitad de la orina.
- Un ensayo clínico randomizado del año 2002(4) realizado en 242 mujeres jóvenes, con sospecha de infección urinaria, llega a la conclusión que no hay diferencias estadísticamente significativas del número de muestras contaminadas entre diferentes modalidades. A un grupo se le indicaba solamente que recogiera la orina en un frasco limpio(N=77), al segundo se le daban pautas de tomar la muestra a mitad de la micción, habiendo realizado un lavado previo de la zona (N=84) y, en el tercero, además de lo indicado al segundo, se aplicaba un tampón vaginal(N=81). Una sinopsis de este estudio(5), en su comentario, pondera la necesidad del cultivo para establecer el diagnóstico de infección urinaria y resume que, en caso de solicitarlo, simplemente se recomiende que se realice la toma en un frasco limpio.
- Un estudio, no aleatorizado, realizado en 50 universitarias de edades comprendidas entre 14 y 23 años con sospecha de infección urinaria(6), mostró las mismas tasas de contaminación cuando se realizaba la limpieza previa de genitales (zona perineal) antes de tomar la muestra de orina, que cuando no se hacía.
Los estudios en pacientes pediátricos son más numerosos, quedando bien resumida la evidencia conocida en un panel de expertos publicado en el 2007(7) . En este se resume que:
- Salvo las orinas recogidas de la mitad de un chorro miccional limpio, para las otras técnicas no disponemos de estimadores de validez (sensibilidad, especificidad, cocientes de probabilidades) generalizables, que nos orienten en la toma de decisiones.
- La recogida de orina mediante bolsa adhesiva perineal es el método más empleado en España para la recogida de orina en niños que no controlan la micción. Sin embargo, tiene un alto riesgo de contaminación y un muy bajo valor predictivo positivo, lo que condiciona su utilidad diagnóstica.
- La cateterización vesical y la punción suprapúbica son consideradas las pruebas de referencia, aunque el hecho de tratarse de técnicas invasivas restringe su uso. Por ello tendremos que valorar las circunstancias del paciente y de nuestro entorno de trabajo a la hora de elegir qué técnica emplear.
