Evidencia Clínica ha revisado este tema en septiembre del 2002 1 .
Entre los resultados destaca:
- Una revisión sistemática en personas que han recibido AINE durante tres meses (incluyó cinco ECA con 1.005 pacientes )ha encontrado que las dosis dobles de bloqueadores H2 versus placebo reducen significativamente el desarrollo de úlceras gástricas y duodenales diagnosticadas endoscópicamente.
- Un Ensayo Clínico aleatorizado (ECA) encontró que el omeprazol versus los bloqueadores H2 aumentó significativamente la remisión después de seis meses.
- Un ECA con una tasa elevada de abandonos y exclusiones encontró evidencia débil de que el misoprostol versus los bloqueadores H2 reducía significativamente el número de personas con úlceras gástricas.
- Una revisión sistemática en personas que recibieron AINE al menos durante tres meses (fecha de búsqueda 2000, 9 ECA, 3.329 pacientes) encontró que el misoprostol versus placebo redujo significativamente el desarrollo de úlceras gástricas y duodenales(61/1.620 [4%] versus 221/1.709 [13%]; RRA 10%, IC95% 9% a 12% para la úlcera gástrica; y 46/1301 [4%] con misoprostol versus 85/1.394 [6%] con placebo; RRA 4%, IC95% 2% a 5% para la úlcera duodenal) .
El riesgo de complicaciones gastrointestinales altas importantes casi se duplicó en los pacientes mayores de 75 años de edad y en aquellos con historia de úlcera péptica, sangrado o enfermedad cardiovascular.
Los pacientes con los cuatro factores de riesgo tuvieron un riesgo absoluto de 9% para una complicación mayor en seis meses, lo cual corresponde a un número necesario para tratar (NNT) con misoprostol en lugar del placebo de 28 pacientes.
Un ECA adicional en personas con artritis reumatoidea en tratamiento con AINE encontró que el misoprostol versus placebo reducía significativamente la incidencia de complicaciones serias del tracto gastrointestinal alto, como perforación, obstrucción del tránsito intestinal o sangrado, durante 6 meses. El análisis de subgrupo encontró un efecto absoluto mayor en personas de alto riesgo.
Los ECA encontraron que el misoprostol versus el placebo mejoraba significativamente los efectos gastrointestinales adversos como la diarrea y el dolor abdominal. Un ECA encontró que un mayor número de personas con úlceras que mejoraron con el tratamiento con omeprazol o con misoprostol y que después fueron realeatorizadas, permanecieron en remisión con omeprazol versus misoprostol.
Se ha localizado una revisión de la Librería Cochrane , actualizada en Julio del 2002 2 . En ésta se incluyeron los ensayos clínicos controlados aleatorios (ECA) de los análogos de la prostaglandina (AP), los antagonistas del receptor H2 (ARH2) y los inhibidores de la bomba de protones (IBP) para la prevención de la toxicidad del tracto GI superior inducida por AINE.
Cuarenta ECA cumplieron los criterios de inclusión. Todas las dosis de misoprostol redujeron significativamente el riesgo de úlceras endoscópicas. El misoprostol en dosis de 800 ug/día demostró ser superior a la dosis de 400 ug/día en la prevención de las úlceras gástricas endoscópicas (RR=0,17 y RR=0,39, respectivamente; p=0,0055). No se observó una relación dosis respuesta con úlceras duodenales. Todas las dosis de misoprostol causaron diarrea, aunque significativamente más a 800 ug/día que a 400 ug/día (p=0,0012). El misoprostol era el único agente profiláctico documentado para la reducción de las complicaciones de úlceras. Las dosis estándar de Antagonistas de los recptores del receptor H2 fueron efectivas para reducir el riesgo de úlceras duodenales endoscópicas (RR=0,36; IC del 95%: 0,18 a 0,74), no así para reducir el riesgo de las gástricas (RR=0,73; IC del 95%: 0,50 a 1,09). Los ARH2 de doble dosis y los IBP fueron eficaces para reducir el riesgo de úlceras endoscópicas duodenales y gástricas (RR=0,44; IC del 95%: 0,26 a 0,74 y RR=0,40; IC del 95%; 0,32 a 0,51, respectivamente en la úlcera gástrica) y se toleraron mejor que el misoprostol.
La Conclusión de los Revisores es que : ”El misoprostol, los IBP y los ARH2 de doble dosis son efectivos para la prevención de las úlceras endoscópicas duodenales y las gástricas crónicas relacionadas con AINE. Las dosis inferiores de misoprostol son menos efectivas y todavía se asocian con diarrea. Se ha demostrado que solamente el misoprostol en dosis de 800ug/día reduce el riesgo de complicaciones en las úlceras como perforación, hemorragia u obstrucción”
Como implicaciones para la práctica señala:
- No deben utilizarse dosis estándar de ARH2 para la prevención de la toxicidad del tracto GI superior relacionada con AINE, ya que no son efectivas para prevenir las úlceras gástricas relacionadas con AINE.
- Las dosis dobles de ARH2 y las dosis estándar de IBP son agentes profilácticos efectivos que se basan en los resultados de los estudios endoscópicos.
- El misoprostol es un agente profiláctico efectivo AINE que se basa en un estudio de resultado clínico y en múltiples estudios endoscópicos y puede ser levemente más efectivo para reducir las úlceras gástricas inducidas por AINE que los IBP. Sin embargo, su uso se asocia con efectos adversos.
Una revisión sistemática publicada en el 2004 3 establece similares conclusiones. En una Guía de práctica Clínica de Prodigy4 en pacientes que toman AINES recomienda que se realice terapia de gastroprotección en : "mayores de 65 años, con historia previa de enfermedad ulcerosa, o que toman corticoides orales, anticoagulantes ,que requieren dosis elevadas de AINES o que presentan múltiple comorbididad ."
