De acuerdo con la información de los sumarios de evidencia(1-3), guías de práctica clínica(4-5) y documentos de consenso(6-8) revisados, los inhibidores de la bomba protones (IBP) estarían indicados en pacientes que precisan tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos (AINES) y que presentan un riesgo elevado de afectación gastrointestinal (entre otros, por edad superior a 60 0 65 años, antecedentes de sangrado digestivo, empleo asociado de corticoides y/o antiagregantes plaquetarios). Dado que el empleo prolongado de los IBP ha mostrados efectos secundarios no despreciables (8,9) sería necesario evaluar de forma periódica la necesidad de la terapia continuada con AINEs y los riesgos individuales por los efectos secundarios de los IBP, valorando otras alternativas terapéuticas.
La primera reflexión, siempre que se vaya a indicar un AINe a largo plazo, es la necesidad de ponderar los beneficios y efectos nocivos y si hay otras opciones de tratamiento efectivas. Las recomendaciones de NO hacer(7,10) incluyen la de no prescribir AINE a pacientes con enfermedad cardiovascular, enfermedad renal crónica, hipertensión arterial, insuficiencia cardíaca o cirrosis hepática(7) o a ancianos(10), y en caso necesario, prescribirlos con mucha precaución.
La segunda es que, de acuerdo a revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados(11,12), los IBP son efectivos en reducir algunas de las complicaciones digestivas asociadas a los AINEs.
- Una revisión sistemática de la Biblioteca Cochrane sobre la prevención de las úlceras gastroduodenales asociadas a AINEs, actualizada en 2011(11) incluyó 41 ensayos clínicos aleatorizados. Las dosis dobles de de IBP fueron eficaces en la reducción del riesgo de úlceras endoscópicas duodenales (RR 0,44; IC del 95%: 0,26 a 0,74) y de úlceras gástricas (RR 0,40; IC del 95%: 0,32 a 0,51) y fueron mejor tolerados que el misoprostol .Los autores concluyeron que misoprostol, los IBP y los antagonistas de los receptores H2, a doble dosis eran efectivos para la prevención de las úlceras endoscópicas duodenales y las gástricas crónicas relacionadas con AINEs. En los pacientes con hemorragia previa por AINE, un inhibidor de la ciclooxigenasa 2 (COX-2) sería equivalente a un AINE+ IBP, aunque las tasas de nuevas hemorragias con ambas estrategias todavía eran relativamente altas. Una estrategia de un inhibidor de la COX-2 + IBP parece ofrecer la mayor seguridad gastrointestinal en los pacientes con alto riesgo.
- Otra revisión sistemática, con metaanálisis en red, centrada en revisar las estrategias para prevenir la toxicidad gastrointestinal de los AINEs(12) incluyó 82 ensayos con un total de 125. 053 participantes. El metaanálisis demostró que los inhibidores selectivos de la COX-2 + IBP (RR de 0,07 para las complicaciones ulcerosas, con IC del 95% de 0,02-0,18), los inhibidores selectivos de la COX-2 (RR de 0,25 con IC del 95% de 0,15-0,38),los AINEs no selectivos + IBP (RR de 0,28 IC del 95% de 0,18-0,41), AINEs no selectivos + misoprostol (RR de 0,47,IC del 95% de 0,24-0,81) se asociaron con un riesgo significativamente menor de eventos gastrointestinales clínicos en comparación con los AINE no selectivos. Para todos los criterios de valoración de la eficacia, los inhibidores selectivos de la COX-2 + IBP se asociaron con la menor probabilidad de un efecto secundario y el rango más alto, seguidos por los inhibidores selectivos de la COX-2 y en tercer lugar por los AINE no selectivos + IBP. Los autores concluyeron que la combinación de inhibidores selectivos de COX-2 más IBP proporciona la mejor protección gastrointestinal, seguida de inhibidores selectivos de COX-2 y, en tercer lugar, de AINE no selectivos más IBP.
Los sumarios de evidencia(1-3), guías de práctica clínica(4-5) y documentos de consenso(6-8) recomiendan:
- No asociar IBP al tratamiento prolongado con AINE en pacientes menores de 65- o de 60 años(4) - sin antecedentes de sangrado digestivo y que no tomen otra medicación concomitante que podría favorecer la afectación gastrointestinal.
- Asociar los IBP en caso de tratamiento con AINE y:
- Edad mayor de 65 años, o de más de 60(4).
- Antecedentes de sangrado digestivo por úlcera.
- Presencia de úlcera gastroduodenal sintomática.
- Infección por Helicobacter pylori (se recomienda su erradicación).
- En tratamiento concomitante con anticoagulantes orales, corticoides o antiagregantes.
Por último en las guías más recientes(5,8)se incluye la recomendación de valorar periódicamente la necesidad de continuar con los IBP y/o reducir la dosis, teniendo en cuenta que el tratamiento a largo plazo con IBP y AINEs se ha asociado, paradójicamente, a un mayor sangrado digestivo bajo y que la terapia prolongada de IBP se ha asociado a un mayor riesgo de enfermedad renal crónica, demencia, fractura ósea, infarto de miocardio, infecciones, deficiencias de micronutrientes y neoplasias gastrointestinales(8,9).
