No se han localizado Guías de Práctica Clínica en las que se indique la necesidad de asociación de fármacos gastroprotectores al prescribir un ISRS.
Una editorial del BMJ que revisa lo publicado hasta el 2005(1), responde a la primera pregunta, que la gastroprotección no está justificada en pacientes que reciben sólo ISRS; pero que en aquellos que toman además aspirina o antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), el riesgo de sangrado está claramente incrementado.También se podría aplicar este incremento a los pacientes muy mayores o que tienen historia de sangrado gastrointestinal previo.
En cuanto a la asociación entre ISRS y riesgo de sangrado digestivo, se han identificado varios estudios retrospectivos :
- Un estudio de cohortes retrospectivo con 317.824 pacientes mayores tomando antidepresivos (2). Los antidepresivos se clasificaron según el grado de inhibición de los receptores de serotonina , y se observó un aumento del sangrado en pacientes mayores de 80 años y/o con antecedentes de sangrado gastrointestinal , que era aún mayor cuando más alta era la inhibición de la serotonina del antidepresivo usado. El riesgo total de sangrado fue de 7.3 por 1000 personas año.
- En otro estudio de casos y controles asocia el riesgo de sangrado con el grado de inhibición de los receptores de serotonina(3), divide estos fármacos en: alta afinidad por los receptores: (fluoxetina , sertralina , paroxetina…), intermedia (venlafaxina , fluvoxamina …) y baja afinidad ( mirtazapina, bupropion , nortriptilina…). El riesgo de hospitalización aumentó con el uso de los intermedios (Odds ratio 1,9 ; intervalo de confianza al 95% de 1,1 - 3,5) y de los de alta afinidad (OR de 2,6; intervalo de confianza 95% de 1,4 - 4,8).
- Uno de casos y controles (4),encuentra una mayor incidencia de sangrado gastrointestinal con el ISRS [OR ajustado de 3,0 (Intervalo de confianza al 95% 2,1 a 4.4)]. Esta asociación positiva no se modifica por edad, sexo, dosis o duración de tratamiento. El efecto aumentó por el uso concomitante de AINEs por encima de la suma de sus efectos independientes , con un OR de 15,6 (95% CI, 6,6-36,6).También se encontró este aumento del riesgo con el uso con bajas dosis de aspirina aunque en menor grado (OR 7,2; IC al 95%, 3,1-17). El estudio estimó 1 caso de sangrado digestivo por cada 8.000 prescripciones de ISRS.
- Otro estudio de cohortes hecho en Dinamarca (5), confirma el aumento en 3,6 veces los episodios de hemorragia gastrointestinal en tratados con ISRS con respecto a población general . El incremento del riesgo es de 12,2 veces si se usa AINEs también. Los antidepresivos sin acción antiserotoninérgica no se asociaron con riesgo de sangrado digestivo.
- Un estudio multicéntrico retrospectivo (6), relaciona el mayor uso de ISRS en pacientes ingresados por hemorragia digestiva que en grupo control. Los ISRS se emplearon en el 19,2% de los casos y en el 13,6% de los controles [OR = 1,5 (IC al 95% de 1.2-2.0); P = 0.003].
Dos revisiones de la literatura recientes llegan a diferentes conclusiones:
- Una publicada en septiembre del 2006 (7) señala que la evidencia publicada está limitada a estudios observacionales sin ningún Ensayo Clínico localizado que estudie esta asociación. Incluyeron para su análisis tres estudios de cohortes y un estudio de caso- control . En los estudios incluidos se combinan diferentes afinidades de los ISRS por los receptores y también tienen diferentes grupos de control, y se investiga el uso conjunto de AINEs y/o aspirina. Por lo que concluye que estos pocos estudios aportan una débil evidencia para mantener la hipótesis de la relación entre sangrado digestivo y ISRS ; y que la evidencia muestra un riesgo mayor en pacientes ancianos y que están en tratamiento de forma concomitante con AINEs y/o aspirina.
- Otra publicada en Marzo del mismo año (8) en base a los estudios retrospectivos localizados llega a la conclusión de que el empleo de los ISRS incrementa el riesgo de sangrado y de hospitalización por sangrado y que el uso asociado de AINEs y/o aspirina incrementa dicho riesgo. Incluye dos recomendaciones prácticas:
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- En pacientes con alto riesgo de sangrado, considerar la prescripción de un antidepresivo con baja inhibición de los receptores de la serotonina.
- En pacientes que toman antidepresivos con alta afinidad por los receptores de serotonina , se aconseja evitar o disminuir el uso de AINEs o aspirina.
