De la revisión de guías de práctica clínica (GPC)(1-5) y sumarios de evidencia(6,7) extraemos como puntos fundamentales que pueden dar respuesta a la pregunta que:
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Al igual que en los adultos, en el paciente anciano que precisa medicación antidepresiva los antidepresivos considerados de elección son los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS).
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No obstante, este grupo farmacológico no ha mostrado ser más efectivo que otros antidepresivos y el criterio por el cual se consideran los fármacos de primera línea es su mejor tolerancia y seguridad.
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No se han encontrado diferencias clínicamente significativas en la eficacia clínica de los distintos ISRS disponibles y la elección entre uno u otro principio activo debería basarse en el potencial riesgo de interacción farmacológica de cada uno de ellos con la medicación que esté tomando el paciente y/o en el riesgo de interferencia con la patología comórbida del paciente.
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Entre los ISRS, citalopram, escitalopram y sertralina, son los principios activos que han mostrado un menor riesgo de interacciones farmacológicas .
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A la hora de prescribir citalopram o escitalopram hay que tener en cuenta el riesgo de prolongación del intervalo QT dosis dependiente que presentan y que en > de 60 años no se recomienda administrar en dosis superiores a 20 mg al día.
En una reciente GPC(1) sobre el tratamiento de los trastornos depresivos con antidepresivos se indica, en cuanto a la elección del fármaco, que en ausencia de factores especiales, se han de elegir los antidepresivos que se toleren mejor y sean los más seguro en caso de sobredosis (grado de recomendación S)*. La mayor evidencia disponible al respecto hace referencia a los ISRS que, junto con otros antidepresivos más nuevos, serían la opción de primera línea (grado de recomendación D)*.
No obstante, la guía enumera una serie de circunstancias que habría también que tener en cuenta a la hora de elegir un antidepresivo. Entre ellas destacamos la presencia de enfermedad médica concurrente o condición que puede hacer que el antidepresivo sea más nocivo o peor tolerado (grado de recomendación C)* o la existencia de medicación concurrente que puede interactuar con el fármaco antidepresivo (grado de recomendación C)*.
Además se considera valorar como consideración especial la edad del paciente. Respecto a la edad señala que puede influir en el tratamiento antidepresivo (grado de recomendación S)* destacando, por ejemplo, la disminución de la tolerancia de las personas mayores a los antidepresivos o el alto riesgo de recaída depresiva en los ancianos con enfermedades médicas comórbidas. Se indica además que la evidencia disponible es mucho menor en cuanto al tratamiento de la depresión en niños y adolescentes, y en los ancianos y que a menudo es necesario extrapolar a partir de datos de adultos.
La GPC de “Institute for Clinical Systems Improvement”(2) sobre depresión en el adulto en Atención Primaria aborda el manejo del paciente geriátrico y establece que debido a la potencial disminución de la función renal y hepática, y también a la presencia de enfermedades concomitantes y toma de fármacos, las personas mayores tienen un mayor riesgo de efectos secundarios significativos o interacciones medicamentosas al ser tratados con antidepresivos. En consecuencia, se propone que cuando se utiliza la farmacoterapia en pacientes de edad avanzada, el médico debe considerar cuidadosamente cómo el metabolismo del fármaco puede verse afectado por los cambios fisiológicos, las enfermedades comórbidas y los medicamentos que se usan (recomendación fuerte, evidencia de calidad baja)*.
En otra GPC sobre depresión en el adulto publicada en Guiasalud(3) encontramos que:
- Antes de iniciar el tratamiento antidepresivo, se deberá informar adecuadamente al paciente de los beneficios que se esperan alcanzar, los efectos secundarios y el posible retraso del efecto terapéutico. (Recomendación basada en el consenso de los profesionales)*
- La selección inicial del tratamiento farmacológico deberá basarse principalmente en el perfil de efectos secundarios y su tolerabilidad, la seguridad y las propiedades farmacológicas, así como en otros factores como la respuesta previa al tratamiento, los costes y las preferencias de los pacientes. (Grado de recomendación A)*
- Los ISRS son los antidepresivos con mayor evidencia y con mejor balance riesgo/ beneficio, por lo que deberán considerarse la primera elección de tratamiento. (Grado de recomendación A)*
- Al comparar la eficacia de los antidepresivos ISRS entre sí se han observado algunas diferencias estadísticamente significativas aunque de dudosa relevancia clínica. La comparación entre diferentes ISRS (escitalopram vs paroxetina, fluoxetina vs sertralina, y fluvoxamina vs sertralina) no ha mostrado diferencias significativas en el mantenimiento de la respuesta o en alcanzar la remisión.
- La sertralina se indica presenta muy buena seguridad cardiaca (de importancia en pacientes con comorbilidad cardiaca) pero produce mayores tasas de diarrea, que otros antidepresivos (bupropion, citalopram, fluoxetina, fluvoxamina, mirtazapina, paroxetina, venlafaxina).
En otra GPC también publicada en Guiasalud(4), se revisa de forma concreta el manejo de la depresión en personas de edad avanzada y, en cuanto a las intervenciones farmacológicas, se indica de forma similar a lo mencionado, que no hay diferencias en cuanto a eficacia y aceptabilidad entre los diferentes antidepresivos que han sido estudiados en esta población.
Como recomendación se establece que, al prescribir antidepresivos en personas mayores:
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se prescriba una dosis adecuada para la edad, teniendo en cuenta la salud física en general y el efecto de la medicación concomitante sobre la farmacocinética y la farmacodinamia;
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se han de vigilar cuidadosamente los efectos secundarios.
En relación a las potenciales interacciones farmacológicas, la guía refiere que, entre los ISRS se considere el uso de sertralina y citalopram ya que tienen menos propensión a las interacciones.
Esta guía(4) se apoya en una GPC previa publicada por NICE(5) sobre depresión en el adulto que añade a la información anterior que ante la decisión de iniciar un tratamiento antidepresivo en un paciente con síntomas depresivos, el antidepresivo a elegir debería ser un ISRS en una forma genérica, dado que estos fármacos son igualmente eficaces que otros antidepresivos y tienen una relación riesgo-beneficio favorable. Sin embargo se matiza que habría que tener en cuenta que:
- Los ISRS se asocian con un mayor riesgo de hemorragia, especialmente en personas mayores o en personas que toman otros medicamentos que tienen el potencial de dañar la mucosa gastrointestinal o interferir con la coagulación. En concreto, se ha de considerar la prescripción de un fármaco gastroprotector en las personas mayores que están tomando antiinflamatorios no esteroides (AINE) o aspirina.
- La fluoxetina, fluvoxamina y paroxetina se asocian con una mayor propensión a interacciones farmacológicas que otros ISRS.
- La paroxetina se asocia con una mayor incidencia de síntomas de retirada que otros ISRS.
El sumario de evidencia de Uptodate sobre el diagnóstico y el tratamiento de la depresión en edades avanzadas(6) plantea que los ISRS son considerados los fármacos de primera línea para el tratamiento de los trastornos depresivos en los adultos mayores debido a una mejor tolerabilidad, facilidad de uso y seguridad general, especialmente en caso de sobredosis.
Añade, no obstante que, a pesar de la mayor aceptación y de las recomendaciones clínicas, los ISRS no son probablemente más eficaces que otros antidepresivos más antiguos y estudios comparativos con pacientes de edad avanzada muestran que la diferencia en la eficacia clínica es pequeña, el rango de respuesta placebo es amplio, y que un número significativo de personas de edad avanzada mantiene sintomatología depresiva significativa residual (a pesar del tratamiento).
Entre los distintos ISRS destacan que tanto citalopram como escitalopram y sertralina son una buena opción para el tratamiento inicial de la depresión en la mayoría de los adultos mayores.
En otro sumario de evidencia donde se revisan la farmacología, administración y efectos adversos de los ISRS(7) se indica que estos fármacos puede inhibir las enzimas del citocromo P450 hepático que metabolizan otros medicamentos, lo que provoca interacciones farmacológicas; citalopram y escitalopram inhiben las enzimas hepáticas menos que otros ISRS y por tanto se consideran los ISRS de elección para situaciones en las que preocupan las interacciones fármaco-fármaco. La sertralina se identifica como una alternativa razonable.
Respecto a citalopram en ambos sumarios se alude a la advertencia de seguridad emitida por la “Food and Drug Administration” (FDA) en 2011(8) (y ratificada en 2012(9)) en la cual se describe que el citalopram causa prolongación del intervalo QT dosis dependiente que puede conducir a una arritmia cardíaca potencialmente fatal (Torsade de Pointes), y que por lo tanto se recomienda que la dosis máxima en pacientes > 60 años de edad (entre otros casos) no debe ser superior a 20 mg por día.
También en 2011 la Agencia española de medicamentos y productos sanitarios publicó una nota informativa(10) en la que se precisaba que:
- Citalopram puede provocar prolongación del intervalo QT, siendo el riesgo mayor conforme aumenta la dosis administrada.
- Debido a ello, la dosis máxima recomendada de citalopram se reduce a 40 mg al día. En pacientes mayores de 65 años o con disfunción hepática, la dosis máxima no deberá superar los 20 mg diarios.
En relación a escitalopram expone que “Hasta el momento no se puede descartar que con escitalopram, utilizado a las dosis máximas actualmente establecidas, exista un riesgo sustancialmente inferior de prolongación del intervalo QT que con citalopram. “
Reseñamos además que en el nuevo listado de “medicamentos a evitar” publicado en febrero de 2016 por la revista Prescrire(11) se incluyen citalopram y escitalopram, por su riesgo de prolongación del intervalo QT y riesgo de Torsade de Pointes en comparación con otros antidepresivos.
*Ver en texto completo del documento.
