[La Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, define la vulvodinia(1) cómo: “el dolor, la mayoría de las veces descrito como quemazón, persistente durante al menos 3 meses, que se presenta a nivel de la vulva, en ausencia de hallazgos físicos relevantes o de una patología clínica o neurológica asociada”.]
Según la información contenida en los documentos consultados, la fisioterapia del suelo pélvico se considera una intervención de primera línea para el tratamiento de la vulvodinia.
El Sumario de Evidencia (SE) de Dynamed sobre vulvodinia(2) incluye la fisioterapia como uno de los elementos del tratamiento, con el objetivo de aumentar la capacidad de localizar, contraer y relajar por completo los músculos del suelo pélvico. Las técnicas incluyen:
- Movilización de tejidos blandos internos y externos y liberación miofascial.
- Presión en puntos gatillo.
- Manipulación visceral, urogenital y articular.
- La estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS).
- Ejercicios terapéuticos.
- Reentrenamiento activo del suelo pélvico.
- Reentrenamiento de la vejiga y el intestino.
- Ultrasonografía terapéutica.
- Dilatación vaginal en el hogar.
- Se mencionan tres maniobras físicas básicas para evaluar el control y la conciencia de los músculos del suelo pélvico por parte de la mujer: maniobra de Kegel, maniobra de Kegel inversa y masaje perineal superficial.
Los autores del SE de UpToDate sobre vulvodinia(3), en consonancia con varias asociaciones profesionales(4-6), recomiendan la fisioterapia del suelo pélvico como tratamiento primario para la vulvodinia debido a las pruebas que demuestran su eficacia(7). Explica que la fisioterapia del suelo pélvico busca restaurar la longitud muscular adecuada, disminuir la tensión muscular y el dolor, lo que en última instancia disminuye la dispareunia y restaura la funcionalidad. Este SE recoge una variedad de modalidades de fisioterapia, que incluyen la movilización y la estabilización pélvica y central; movilización del tejido conectivo, visceral y nervioso; la liberación de los puntos gatillo miofasciales internos y externos, la biorretroalimentación y la estimulación eléctrica.
Los autores sugieren que la fisioterapia del suelo pélvico comience con el tratamiento manual del tejido conectivo, para disminuir las restricciones en los músculos y nervios pélvicos y mejorar la circulación hacia las áreas isquémicas y aquellas con congestión pélvica. Es crucial el estiramiento asistido por el terapeuta de los músculos de las caderas, la espalda, los glúteos y el abdomen. Las técnicas de terapia manual interna reducen la adherencia del tejido y restauran la alineación esquelética. Estas intervenciones permiten a las mujeres sentarse más cómodamente, participar en actividades laborales/domésticas y disfrutar de una mejor función de la vejiga, los intestinos y la sexualidad.
Añade el sumario que otro aspecto importante es el programa domiciliario que puede realizar la propia mujer y que puede incluir estiramientos abdominales, de cadera, pélvicos, de las extremidades inferiores y de la espalda; ejercicios diarios de relajación y respiración; técnicas manuales realizadas por la paciente sobre el tejido externo e interno; y reentrenamiento de la vejiga y los intestinos, según se indique. Se pueden recomendar dilatadores vaginales para normalizar el tono de los músculos, desensibilizar áreas previamente hipersensibles de la vulva/vagina y restablecer la función sexual. Aprender técnicas de relajación, autoliberación y fortalecimiento suave puede empoderar a las pacientes e infundir confianza para que la rehabilitación sexual pueda continuar en casa después del alta de la terapia.
La Guía de Práctica Clínica (GPC) de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia sobre dolor pélvico crónico(8) señala que, un elevado número de mujeres con dolor pélvico crónico presentan algún grado de dolor de origen miofascial ya que no es infrecuente encontrar en la exploración un acortamiento de la musculatura del suelo pélvico, pudiendo observar también puntos gatillo ya sean activos o latentes que producirán los síntomas descritos por la paciente cuando son estimulados. En estos casos, la fisioterapia debe plantearse como un programa de tratamiento integral, realizado por personal especializado, con un ritmo adaptado a cada mujer y a su evolución en concreto. Debe basarse en:
- Manipulación miofascial que incluye la liberación manual de los puntos gatillo, así como las infiltraciones de los mismos.
- Movilización y estiramiento neuronal.
- Rehabilitación de las anomalías musculoesqueléticas extrapélvicas mediante la reeducación neuromuscular y el estiramiento tanto activo como pasivo.
- Manipulación del tejido conectivo.
- Movilización de tejido cicatricial si este existiera.
- Terapia manual transvaginal y/o transrectal.
- Reeducación de los músculos del suelo pélvico.
Los autores señalan que una vez finalizado el programa de fisioterapia, se podrá recomendar tratamiento domiciliario (ayudado de diferentes dispositivos), pero siempre tras un adecuado adiestramiento para evitar una exacerbación del dolor. También indican que la evidencia científica disponible sobre la eficacia de la fisioterapia en el dolor miofascial es escasa. Hay pocos estudios publicados y su diseño es heterogéneo, tanto en el tipo de mujeres incluidas como en las terapias analizadas.
