En general, en pacientes con pioderma gangrenoso (PG), debido al posible fenómeno de patergia, se recomienda no realizar desbridamiento cortante (o quirúrgico) selectivo de una úlcera. Algunos expertos consideran apropiado realizar en estos pacientes un desbridamiento enzimático o autolítico y, si se considerara necesario el desbridamiento cortante, en base a las características de la lesión, este se debería realizar con mucha precaución, cuando el PG esté inactivo (lesión estable) y con el paciente bajo tratamiento sistémico adecuado. No obstante, la búsqueda realizada no ha identificado ensayos clínicos en pacientes con PG que confirmen la eficacia y seguridad de algún tipo de desbridamiento o que comparen las diferentes técnicas; la evidencia disponible procede básicamente de la experiencia clínica.
Un documento de consenso internacional sobre mejores prácticas para el desbridamiento de heridas(1) (traducido al español e incluido entre las publicaciones que recoge el Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento de Úlceras por Presión y Heridas Crónicas [GNEAUPP]: ver) incluye el PG sin supresión adecuada de componente inflamatorio entre las contraindicaciones del desbridamiento cortante o quirúrgico selectivo.
En una guía de práctica clínica (GPC) de la Japanese Dermatological Association de 2022(2), entre las cuestiones clínicas a responder se plantea si el desbridamiento tópico exacerba las úlceras y como respuesta se expone que el PG es una afección en la que a menudo se experimenta una exacerbación de los síntomas o la aparición de nuevas lesiones (patergia) después de un traumatismo o intervención quirúrgica. En consecuencia, dado que un desbridamiento poco cuidadoso puede provocar la expansión de la herida, no se recomienda el desbridamiento de las lesiones de PG. Sin embargo, añade que "si se siente el pulso" y se observa un hematoma o un absceso, se pueden intentar tratamientos, como el drenaje y la incisión, para prevenir el dolor o la infección asociados con las lesiones quísticas y la exacerbación de la herida. (Grado de recomendación: C2)*
En otra GPC alemana de 2020(3) se comenta que la indicación del tratamiento quirúrgico del PG debería hacerse con mucha precaución, ya que la lesión tisular puede provocar la inducción de nuevas lesiones (efecto patergia) o la enfermedad puede progresar. No obstante, matiza que el tratamiento quirúrgico, incluido el desbridamiento, puede ser útil si se ha proporcionado un tratamiento inmunosupresor adecuado y bajo una estrecha vigilancia del paciente.
En una GPC sobre el manejo y tratamiento de úlceras de extremidades inferiores del Grupo de Heridas Crónicas del Institut Català de la Salut(4) se describe igualmente que es característico del PG que las lesiones empeoren después de realizar un desbridamiento cortante del tejido necrótico debido al fenómeno de patergia. Añade que “si es necesario desbridar, estará indicado que este desbridamiento sea enzimático o autolítico.“
El sumario de evidencia de UpToDate sobre el tratamiento del PG(5), respecto al manejo de la herida comenta que debido al potencial de patergia, el papel de un procedimiento quirúrgico en el manejo del PG es controvertido y se debería considerar solo en casos seleccionados (por el ejemplo el desbridamiento en lesiones en los que la acumulación de tejido necrótico presenta un riesgo de infección). También se sugiere en el sumario que si se va a realizar una intervención quirúrgica en una úlcera por PG, se debería retrasar hasta un período de buen control de la enfermedad (es decir, resolución del eritema o color violáceo en el borde de la herida y cese de la progresión de la enfermedad) y los pacientes deberían ser tratados concomitantemente con terapia sistémica.
El sumario de evidencia de Dynamed(6) también considera controvertido el papel de cualquier tipo de cirugía para el tratamiento de las úlceras de PG. De la información que aporta extraemos que:
- Alrededor del 25%-50% de las lesiones de PG presentan patergia, y presumiblemente el desbridamiento y la cirugía podrían desencadenarla y exacerbar las lesiones existentes o causar nuevas lesiones.
- Entre las estrategias descritas para prevenir la patergia se incluye; el asegurarse de que la lesión de PG esté clínicamente inactiva antes de la intervención, y el que después de la intervención, se reduzca lentamente la terapia sistémica (pues se ha demostrado que la interrupción abrupta causa recurrencia).
En una reciente revisión de la literatura sobre el desbridamiento de heridas de PG(7) se detalla, entre otros aspectos, que:
- Del total de estudios identificados en la búsqueda bibliográfica se seleccionaron 38 informes de casos y series de casos que informaban sobre desbridamiento quirúrgico cortante o desbridamiento larvario para PG (el desbridamiento químico no se considera contraindicado en PG al no ser un desencadenante de patergia y los estudios que lo evaluaban se descartaron).
- Se encontraron múltiples informes de desbridamiento, procedimientos quirúrgicos y/o injertos en heridas de PG inactivas o en pacientes cuyo PG estaba bajo control con medicación inmunosupresora. En ninguno de los pacientes se informó agravamiento de la inflamación o empeoramiento de la herida de PG.
- Ningún informe describió el efecto de un desbridamiento conservador (eliminación de tejido necrótico y esfacelo no viable del lecho de la herida) para una herida de PG en fase inflamatoria activa
Para los autores de esta revisión:
- Los procedimientos quirúrgicos pueden no estar contraindicados para pacientes con PG en remisión.
- No hay evidencia que indique si el desbridamiento conservador de una herida por PG mejora o empeora su pronóstico. Sin embargo, la eliminación del tejido necrótico del lecho de una herida reduce la inflamación y mejora la cicatrización por lo que el desbridamiento conservador de una herida por PG probablemente sea beneficioso y no debería considerarse contraindicado, incluso en la fase activa de la enfermedad (aunque añaden que se necesitan ensayos clínicos para arrojar más luz sobre este tema).
En otra revisión de la literatura(8) previa se indica respecto al cuidado de las heridas de PG que, para evitar la patergia, solo se debería realizar una limpieza suave sin desbridamiento brusco y que el desbridamiento enzimático (colagenasas) o autolítico (hidrogel) puede ayudar a reducir la fibrina y los tejidos necróticos. A este desbridamiento se asociaría la aplicación posterior de apósitos absorbentes (alginato, hidrofibra) o no adherentes (silicona, espuma) para controlar el exudado.
*Ver en el texto completo de la guía.
