Según la documentación consultada, los macrólidos constituyen la primera opción de tratamiento antibiótico en la tosferina, siendo trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX) su alternativa. En el niño de edad preescolar azitromicina tiene la posología más cómoda: 10 mg/kg/día el primer día [máximo 500 mg/día] seguido de 5 mg/kg/día [máx. 250 mg/día] los 4 siguientes.
Una respuesta publicada en 2005 en el banco Preevid (ver abajo) recogía las conclusiones de una revisión sistemática (RS) de la colaboración Cochrane según la cual, aunque los antibióticos no alteraban el curso clínico de la enfermedad, eran efectivos en la erradicación microbiológica de Bordetella pertussis, siendo azitromicina, claritromicina, eritromicina y trimetroprim-sulfametoxazol (TMP-SMX) opciones efectivas. Estas conclusiones se mantienen en la última versión de la RS de Cochrane(1), cuya búsqueda se actualizó en 2011.
Recogemos a continuación las pautas más recientes identificadas sobre el tratamiento antibiótico de la tosferina en niños de edad preescolar:
En nuestro contexto sanitario, el protocolo sobre la tosferina de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica (SEIP) publicado en 2023(2) ofrece en su tabla 1 las diferentes pautas antibióticas recomendadas según la edad pediátrica. El documento explica que el tratamiento antibiótico iniciado dentro de los primeros 21 días eliminaría B. pertussis de nasofaringe y reduciría el riesgo de transmisión. Aunque podría disminuir los síntomas, después de 14-21 primeros días de infección el efecto del tratamiento sería nulo; pasados los 21 días, aunque los beneficios serían menos claros, podría estar indicado en individuos “en contacto con personas vulnerables o de alto riesgo para la enfermedad”.
Son de elección los macrólidos azitromicina, eritromicina y claritromicina, siendo TMP-SMX la alternativa en caso de alergia a estos. Azitromicina y claritromicina resultan más cómodos y mejor tolerados. La duración del tratamiento oscila entre los 5 días con azitromicina hasta los 14 días con eritromicina o TMP-SMX. Como precauciones, destacar que en menores de un mes no se recomienda el uso de eritromicina por estar asociada con estenosis hipertrófica de píloro y tampoco claritromicina por no disponerse de datos sobre su seguridad en esta población; también por riesgo de kernícterus está contraindicado el TMP-SMX en menores de 2 meses. Advierte además el documento de un aumento de la aparición de cepas de B. pertussis resistentes a macrólidos, por ejemplo en China, Francia e Irán.
En concreto, para el niño ≥ 6 meses (incluyendo la población preescolar) las pautas recomendadas son:
- Azitromicina: 10 mg/kg/día el primer día (máx. 500 mg/día) y 5 mg/kg/día (vía oral [vo], máx. 250 mg/día) los días 2-5.
- Eritromicina: 40 mg/kg/día vo (máx. 2 g/día) en 4 dosis, de 7 a 14 días.
- Claritromicina: 15 mg/kg/día vo (máx. 1 g/día) en 2 dosis, 7 días.
- TMP 8 mg/kg/día + SMX 40 mg/kg/día vo, en 2 dosis, 14 días (máx. TMP 320 mg/día, SMX 1.600 mg/día)
Según la guía de terapéutica antimicrobiana de nuestro Servicio Nacional de Salud(3) (SNS) la eliminación de B. pertussis de la nasofaringe se consigue tras 5 días de tratamiento; sin embargo, recomienda azitromicina durante 3 días en los niños de 0-6 meses y no recomienda claritro ni eritromicina en esta población. En cuanto al niño ≥ 6 meses (incluye población preescolar) recomienda (grado D*):
- Elección:
- Azitromicina oral, 10 mg/Kg el primer día y 5 mg/kg de peso el 2º-5º día en una sola toma.
- Claritromicina oral, 15 mg/Kg, en 2 dosis (dosis máxima: 1 g/día), 7 días.
- Alternativa: TMP-SMX oral 20/100 mg durante 7 días, a dosis de 240 mg 2 veces al día en los niños entre 6 meses y 5 años.
El Servicio Murciano de Salud en un reciente protocolo sobre tosferina(4) considera de elección azitromicina o claritromicina por su mejor perfil de efectos secundarios y, en menores de 1 mes, al igual que el SNS, recomienda azitromicina durante 3 días. En cuanto al niño preescolar (incluido en ≥ 6 meses), sus pautas son las mismas que las de la SEIP. Según este protocolo el tratamiento no estaría indicado ante tos de más de 3 semanas de duración, aunque podría valorarse en “pacientes con enfermedad pulmonar crónica, inmunosupresión o en mayores de 65 años con diagnóstico de tosferina y tos persistente de hasta 6 semanas de duración”.
Al igual que en nuestro entorno, los macrólidos y el TMP-SMX como alternativa son los antibióticos recomendados fuera de España.
A diferencia de Cochrane, el sumario de evidencia (SE) de UpToDate sobre el manejo de la tosferina en niños(5) afirma que la administración del tratamiento antibiótico en los primeros 7 días de aparición de los síntomas podría acortar la duración de los síntomas de la enfermedad, pero explica que habitualmente los pacientes no suelen consultar en esta fase inicial (catarral) y lo hacen más adelante, en la fase paroxística. Este sumario también recomienda el tratamiento cuando los síntomas tienen menos de 21 días de duración y añade que más allá podría estar indicado principalmente en aquellos en contacto con sujetos de alto riesgo. Las pautas recomendadas por este sumario para el niño de 6 o más meses coinciden con las de la SEIP.
Las pautas aportadas por el SE de Dynamed(6) son las recomendadas por los "Centers for Disease Control and Prevention" estadounidenses(7) (CDC) y el sistema de salud inglés(8) (PHE por sus siglas en inglés). En el niño preescolar son:
- CDC: los macrólidos (azitro, claritro y eritromicina) son el tratamiento preferido a partir en los pacientes ≥ 1 mes de edad, TMP-SMX es una alternativa en ≥ 2 meses.
- Azitromicina en el niño ≥ 6 meses: 10 mg/Kg el primer día y 5 mg/kg de peso el 2º-5º día en una sola toma.
- Claritromicina en el niño ≥ 1 mes: 15 mg/kg/día vo (máx. 1 g/día) en 2 dosis, 7 días.
- Eritromicina en el niño ≥ 1 mes:40-50 mg/kg/día vo (máx. 2 g/día) en 4 dosis, 14 días.
- TMP-SMX en el niño ≥ 2 meses: TMP 8 mg/kg/día + SMX 40 mg/kg/día vo, en 2 dosis, 14 días
- PHE: azitro y claritromicina son los antibióticos de primera línea en los niños mayores de un año, TMP-SMX es la alternativa, en pacientes mayores de 6 meses, cuando los macrólidos están contraindicados o no se toleran.
- Azitromicina en niños de más de 6 meses: 10 mg/kg/día (máx. 500 mg/día) durante 3 días.
- Claritromicina desde el mes a los 11 años, durante 7 días:
- < 8 kg: 7,5 mg/kg, 2 veces al día;
- 8-11 kg : 62,5 mg 2 veces al día;
- 12-19 kg: 125mg 2 veces al día;
- 20-29 kg: 187.5 mg 2 veces al día;
- 30-40 kg: 250 mg 2 veces al día.
- Eritromicina en niños de 2-7 años: 250 mg/ cada 6 horas, durante 7 días.
- TMP-SMX en el niño de 6 meses a 5 años: 240 mg (sulfametoxazol 200 mg/trimetoprim 40 mg) dos veces al día, 7 días.
El SE de BMJ sobre el tema(9) coincide con UpToDate en que el tratamiento antibiótico durante la fase catarral podría disminuir la duración y gravedad de la enfermedad aunque no tendrían efecto en el curso clínico si se administran durante la fase paroxística. También considera el TMP-SMX como una alternativa a los macrólidos en los pacientes ≥2 meses. Los macrólidos serían la primera opción y TMP-SMX la segunda:
- Azitromicina vo. En el niño de 6 o más meses, 10 mg/kg/día el primer día (máx. 500 mg/día) seguido de 5 mg/kg/día (máx. 250 mg/día) los 4 días siguientes.
- Claritromicina en el niño ≥ 1 mes: 15 mg/kg/día vo (máx. 1 g/día) en 2 dosis, 7 días.
- Eritromicina en el niño ≥ 1 mes:40-50 mg/kg/día vo (máx. 2 g/día) en 4 dosis, 14 días.
- TMP-SMX en ≥2 meses: 8 mg/kg/día vo en 2 dosis, 14 días.
Pautas similares se han identificado en una guía de práctica clínica japonesa(10), mientras que otra australiana(11) solo contempla el uso de azitromicina.
* Recomendación D: basada en estudios con nivel de evidencia 3 o 4 o extrapolación de estudios calificados como 2+. Estudios nivel 2+: estudios de casos control o de cohortes bien realizados con bajo sesgo de confusión, sesgo o azar y una moderada probabilidad de que la relación sea causal. Estudios nivel 3: casos clínicos o serie de casos. Estudios nivel 4: opinión de expertos.
