Aunque algunos estudios han mostrado una disminución de las adherencias peritoneales tras cirugías abdominales con el uso de geles de ácido hialurónico, la evidencia identificada no permite establecer conclusiones sobre su efectividad.
[No todos los documentos consultados consideran el hialuronato carboximetilcelulosa como un gel. En esta revisión solo se hace referencia a este producto si el documento que lo menciona lo incluye entre los preparados tipo gel.]
Según el SE de BMJ Best Practice sobre la obstrucción de intestino delgado(3), la evidencia sobre los productos antiadherencias no es concluyente. Indica que el uso de geles en la cirugía ginecológica parece ser eficaz para prevenir las adherencias, pero no hay evidencia de que mejoren los resultados de fertilidad o el dolor pélvico. Tambén menciona que el “Royal College of Surgeons of England” desaconseja el uso rutinario de productos antiadherenciales después de una cirugía por obstrucción debida a adherencias.
Una revisión sistemática (RS) Cochrane evaluó el uso de agentes intraperitoneales en la prevención de adherencias y obstrucción intestinal por adherencias tras cirugía abdominal no ginecológica(4). Se buscaron ensayos clínicos aleatorizados y cuasialeatorizados disponibles hasta 2008, incluyéndose finalmente en la revisión 7 ECA: 6 evaluaron la membrana de ácido hialurónico/carboximetilo y otro el gel de hialuronato férrico al 0,5%. El estudio del gel de hialuronato férrico(5) finalizó prematuramente debido a una tasa significativamente mayor de efectos adversos en los pacientes tratados con dicho gel y los autores de la revisión concluían que, en base a los datos disponibles, debido a una inaceptable elevada morbilidad, dicho gel no podía ser recomendado.
Información similar encontramos en otra RS en cirugía digestiva(6) que buscó ensayos clínicos aleatorizados y cuasialeatorizados (1980-2013). El único estudio seleccionado que evaluó un gel de ácido hialurónico fue el mismo de la RS Cochrane(5). Se explica que en dicho estudio hubo una alta tasa de dehiscencia de la anastomosis (5/17 en el grupo intervención vs 1/15 en el grupo control, p = 0,178) lo que llevó a que el estudio tuviera que suspenderse antes de completar el reclutamiento previsto de 700 pacientes (solo se reclutaron 32).
En cirugía ginecológica, otra RS Cochrane evaluó el uso de líquidos (incluidos geles) y agentes farmacológicos para la prevención de adherencias(7). Se buscaron ECA disponibles hasta el 22 de agosto de 2019. Se incluyeron 32 ensayos de los que 8 evaluaron geles de ácido hialurónico: ácido hialurónico reticulado vs no tratamiento (3 estudios), ácido hialurónico y carboximetilcelulosa vs no tratamiento (1 estudio), gel de hialuronato férrico al 0,5% vs lactato de Ringer (1 estudio), gel de hialuronato férrico al 0,5% vs suero salino (2 estudio), ácido hialurónico reticulado vs suero salino (1 estudio). Todos ellos evaluaron adherencias entre sus resultados menos uno de los de ácido hialurónico reticulado que solo evaluó resultados obstétricos. Aunque no se realiza metaanálisis de los resultados de estos estudios con ácido hialurónico, de la información que aporta esta revisión sobre los 7 estudios que evaluaron adherencias en sus resultados* extraemos:
- Los 2 estudios mayores incluyeron 265 y 216 pacientes; el resto 14-52 pacientes. Solo uno de ellos calculó el tamaño muestral necesario.
- Las cirugías realizadas fueron laparoscopias y laparotomías.
- Ninguno de los estudios reportó eventos adversos atribuibles a la intervención.
- Según se muestra en los diagramas de bosque para los diferentes resultados del material suplementario:
- La incidencia de adherencias en una segunda laparotomía (SL, 5 estudios) fue menor con gel de ácido hialurónico en un estudio; no hubo diferencias estadísticamente significativas en los otros 4.
- La media en la puntuación de adherencias en una SL (3 estudios) fue menor con ácido hialurónico en un estudio; sin diferencias en los otros 2.
- Número de participantes que mejoraron la puntuación de adherencias en una SL (2 estudios, 169 pacientes): sin diferencias estadísticamente significativas.
- Número de participantes que empeoraron la puntuación de adherencias en una SL (2 estudios, 169 pacientes): OR 0,28, IC del 95% 0,12-0,66.
Se han identificado además otros tres ECA de publicación posterior a los ya mencionados:
- El primero evaluó el gel de hialuronato de sodio vs chitosán vs ningún antiadherente para la prevención de adherencias periostomía en 114 pacientes sometidos a enterostomía disfuncional(8). La eficacia se evaluó en 87 pacientes (29 en cada grupo): la incidencia de adherencias periostoma pareció ser menor con hialurónico y chitosán, pero la diferencia no fue estadísticamente significativa (62,1% vs 62,1% vs 82,8%, P = 0,15); también fue menor la gravedad de las adherencias postoperatorias (31,0% vs 27,6% vs 62,1%; P = 0.01). No hubo diferencias significativas en cuanto a complicaciones postoperatorias u otros resultados de seguridad.
- El segundo, realizado en pacientes con endometrioma bilateral y adherencias pélvicas sometidas a laparoscopia comparó gel de ácido hialurónico (50 ovarios) frente a suspensión ovárica (50 ovarios)(9). En el control ecográfico realizado el marcador “< 1/3 de adherencias ováricas” fue mayor en el grupo de hialurónico (80,5% vs 35,5% de los ovarios, P = 0,001) y también resultó mayor la movilidad ovárica (65% vs 22%, P = 0,001).
- En el último, realizado en niños(10), el gel de hialuronato de sodio (n = 31) frente al tratamiento convencional (n = 31) redujo la aparición de adherencias, sin observarse diferencias en las complicaciones postoperatorias. Durante el periodo de seguimiento, la incidencia de obstrucción del intestino delgado fue significativamente menor en el grupo de hialuronato (3,23% vs 16,1%, p = 0,045).
*Mais 2006, Pellicano 2003, Fossum 2011, Thornton 1998, Johns 2001, Lundorff 2001, Liu 2015.
