Según la información revisada las preparaciones de ácido hialurónico parecen disminuir la aparición de adherencias intrauterinas tras los procedimientos histeroscópicos, aunque no existen suficientes datos en cuanto a los efectos clínicos, de fertilidad y resultados obstétricos posteriores.
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Las adherencias uterinas son bandas de fibrina que pueden aparecer, por ejemplo, tras una cirugía ginecológica. Su presencia puede tener consecuencias a corto y largo plazo y complicar intervenciones posteriores suponiendo un riesgo para la paciente(1); pueden originar problemas de infertilidad, abortos, alteraciones menstruales (como amenorrea) y dolor abdominal.
Para dar respuesta a esta pregunta se valora la efectividad del uso de preparaciones de ácido hialurónico (en ocasiones con otras terapias adyuvantes) en prevención (primaria o secundaria) de la aparición de adherencias intrauterinas.
El ácido hialurónico es un polisacárido hidrosoluble que pasa rápidamente a la circulación sistémica siendo posteriormente catabolizado y eliminado. Varios derivados del ácido hialurónico como el gel de ácido hialurónico reticulado (auto-cross-linked polysaccharide -ACP-) y el hialuronato-carboximetilcelulosa (hyaluronate-carboxymethylcellulose -HA‐CMC-) solventan este inconveniente alargando su permanencia en los tejidos por lo que están siendo empleados como barrera mecánica (su papel sería evitar el contacto entre dos superficies y así la aparición de sinequias tras una intervención).
La “Cochrane Library” ha publicado en 2017 una revisión sistemática(2) sobre el tratamiento de la subfertilidad tras histeroscopia terapéutica con diferentes terapias anti-adherenciales. Se recogió la información de 16 ensayos clínicos aleatorios (ECAs) (5 evaluaban el ácido hialurónico) con un total de 1.273 mujeres que permitió analizar los datos de 1.133 pacientes. La calidad de la evidencia fue baja o muy baja; la limitación principal era el sesgo en el cegamiento tanto del personal como de las pacientes.
Los autores concluyen que la efectividad de las terapias anti-adherenciales en la mejora de los resultados obstétricos o la disminución de las adherencias intrauterinas tras una histeroscopia terapéutica en mujeres sub-fértiles sigue siendo incierta, por lo que sería necesaria más investigación.
- Los estudios analizados que usaban ácido hialurónico no muestran resultados en cuanto a embarazos, abortos o nacidos vivos.
- En cuanto a la presencia de adherencias, en una histeroscopia de control tras una cirugía histeroscópica, según el metaanálisis de 8 estudios con un total de 560 mujeres (4 de ellos evalúan ácido hialurónico), los tratamientos anti-adherenciales reducen la aparición de adherencias intrauterinas, comparado con placebo o no tratamiento (odds ratio [OR] 0,35, intervalo de confianza [IC] 95% 0,21-0,60; evidencia de baja calidad); siendo el número necesario para tratar (NNT) 9 (IC 95% 5-17). Basándose en los datos de 5 estudios (4 usaban hialurónico) con un total de 404 pacientes, el uso concreto de geles barrera reduce la aparición de adherencias en una histeroscopia de control comparado con placebo o no tratamiento (OR 0,37; IC 95% 0,21-0,64), siendo en este caso el NNT de 7. No parecieron encontrarse diferencias entre los distintos tipos de gel.
Según el sumario de evidencia (SE) de DynaMed Plus(3) no existe suficiente evidencia que compare las diferentes técnicas usadas en la cirugía histeroscópica para prevenir la aparición de adherencias intrauterinas postquirúrgicas. En cuanto a los geles barrera, éstos reducen la aparición de adherencias intrauterinas tras una histeroscopia terapéutica (nivel de evidencia 3), pero no hay evidencia suficiente para determinar los efectos en la tasa de nacidos vivos.
El SE de UpToDate(4):
- En cuanto a la prevención primaria de adherencias intrauterinas hace referencia a la revisión de 2017 de la “American Association of Gynecologic Laparoscopists” y la “European Society of Gynaecological Endoscopy”(5) que concluye que el uso de geles barrera podría disminuir el desarrollo de adherencias a corto plazo aunque aún faltarían datos sobre su efecto en la fertilidad; esta guía no indica si los geles barrera deberían o no ser usados en la prevención primaria.
- Con posterioridad a esta publicación se recoge información que apoya el uso de geles barrera para la prevención primaria. Los autores del sumario comentan que no usan los geles barrera de forma rutinaria para la prevención de adherencias, aunque, en aquellas intervenciones de más riesgo de adherencias (tales como legrado y aspiración de restos retenidos de la concepción o miomectomía endoscópica de fibromas enfrentados), toman una decisión consensuada con la paciente tras haberla informado de las evidencias disponibles.
- Respecto a la prevención secundaria con geles barrera, también parece que estos reducen la formación de adherencias pero no se conoce su impacto posterior en la tasa de embarazos y nacidos vivos. Los autores indican que no suelen usarlos y sugieren como actitud terapéutica, en el caso de adherencias severas, repetir la histeroscopia frente a no realizar histeroscopia o instilar gel de ácido hialurónico (grado de recomendación 2C)*
La “American Association of Gynecologic Laparoscopists” y la “European Society of Gynaecological Endoscopy” en su guía de práctica clínica sobre adherencias uterinas de 2017 (5), en cuanto al ácido hialurónico concluyen:
- En prevención primaria la aplicación de métodos barrera (incluyendo el ácido hialurónico) tras una cirugía que pueda dañar el endometrio reduce la aparición de adherencias a corto plazo, aunque los datos en cuanto a fertilidad son limitados (Nivel de evidencia A)*.
- En prevención secundaria las barreras semisólidas tales como el ácido hialurónico y su derivado el gel de ACP reducen la reformación de adherencias. Su efecto en las tasas de embarazo es aún desconocido (grado de recomendación A)*.
Otros artículos no incluidos en las revisiones anteriores han sido publicados en 2018:
Un ensayo aleatorizado prospectivo multicéntrico llevado a cabo en los Países Bajos(6) cuyo objetivo era evaluar si la aplicación de gel de ACP tras dilatación y legrado mejoraba los resultados reproductivos. Incluye a 149 mujeres que habían sido sometidas al menos a una dilatación y legrado por un aborto de menos de 14 semanas de gestación. Se compararon los resultados de 77 mujeres que recibieron gel de ACP tras la dilatación y legrado con 72 a las que sólo se les realizó dilatación y legrado. Se les realizó una histeroscopia entre las semanas 8 y 12 tras el procedimiento, realizándose adhesiolisis en caso de encontrar adherencias (10/ 77 -13,0%- en el grupo intervención y 22/72 in -30,6%-en el grupo control). Las tasas de concepción fueron, respectivamente 71% (46/64) y 59,7% (40/67). No hubo diferencias significativas en cuanto a abortos, embarazos en curso y nacidos vivos. El tiempo medio hasta la concepción fue 5,5 y 7,7 meses, respectivamente. En conclusión, los resultados reproductivos fueron similares en ambos grupos aunque hubo una diferencia significativa en la prevalencia de adherencias intrauterinas; dada la baja potencia del estudio y el hecho de que se practicó adhesiolisis no podrían obtenerse conclusiones sólidas; se precisarían más estudios que evalúen la eficacia del gel de ACP sobre la fertilidad y los resultados reproductivos.
Otro estudio aleatorizado llevado a cabo en Turquía(7) evaluaba el efecto de otro tipo de gel de ácido hialurónico (“new crosslinked hyaluronan” -NCH-) en la prevención de adherencias intrauterinas en mujeres que precisaron legrado tras un aborto en el segundo trimestre de embarazo. Se incluyeron 60 pacientes. El grupo intervención recibía legrado y gel de NCH y el grupo control sólo legrado. Pudieron recopilarse los resultados histeroscópicos de 20 pacientes del grupo intervención y 28 del grupo control. No se observaron adherencias en ninguna de las pacientes del grupo intervención, y sí las hubo (6 pacientes) en el grupo control. Los autores concluyen que el gel de NCH parecería reducir la formación de adherencias intrauterinas en pacientes sometidas a legrado en el segundo trimestre del embarazo, aunque serían precisos estudios más grandes para confirmar estos resultados.
Por último, el estudio aleatorizado prospectivo multicéntrico llevado a cabo en China(8) evalúa la eficacia del gel de NCH en la reducción de la formación de adherencias intrauterinas tras dilatación y legrado de un aborto silente (sin antecedentes de dilatación y legrados previos). Se asignaron 150 mujeres al grupo de dilatación y legrado más gel de NCH y 150 mujeres al grupo control. Se perdieron 26 (9%) pacientes que fueron excluidas del análisis. Se les realizó una histeroscopia 3 meses después (aproximadamente una semana tras finalizar la regla) y se observaron adherencias intrauterinas en 13 de las 137 (9,5%) pacientes del grupo intervención y 33 de las 137 (24,1%) del grupo control (riesgo relativo 0,39; IC 95% 0,21–0,71; p =0,.0012) con una diferencia del 14,6% entre los dos grupos. Los autores concluyen que es frecuente la aparición de adherencias intrauterinas tras dilatación y legrado de abortos silentes en mujeres sin dilatación ni legrado previos y el uso de gel de NCH reduce significativamente la formación de estas adherencias.
*Consultar niveles de evidencia en el texto.
