Muchos de los documentos consultados coinciden en describir la asociación entre una diferencia de la presión arterial (DPA) entre brazos significativa (habitualmente ≥ 10 mmHg) y un aumento del riesgo cardiovascular (RCV). Sin embargo, ni en guías de práctica clínica (GPC) que abordan la evaluación y/o el manejo de la hipertensión arterial (HTA)(1-5) o la prevención de la enfermedad cardiovascular (ECV)(6-9) se identifican recomendaciones sobre “intervenciones adicionales” a llevar a cabo en el paciente en el que se detecta una diferencia mantenida en las cifras de presión arterial (PA) entre ambos brazos.
Tra la revisión realizada se considera que, aunque es necesaria investigación que permita clarificar si la constatación de una DPA significativa debería impulsar un manejo más intenso de los factores de RCV y sobre si esta intervención mejora los resultados en salud, podría ser razonable adoptar medidas individualizadas y un seguimiento más estrecho de aquellos pacientes en los que se detecta este hallazgo, fundamentalmente en aquellos en los que ya existe un aumento basal de su RCV.
En general, las GPC consultadas(1-6) recomiendan medir la PA en ambos brazos en la primera visita para detectar posibles diferencias y, si se registra una DPA entre los brazos, se recomienda que en todas las lecturas de PA posteriores se utilice el brazo con la lectura de PA más alta. (Clase de recomendación I, nivel de evidencia C)(1)*
Se considerarían clínicamente significativas diferencias persistentes en la PA (PAS o PAD) ≥10 mm Hg. Además, el diagnóstico de HTA debería basarse en la PA medida en el brazo con el nivel más alto.
En dos de las GPC sobre HTA(1,2) se menciona que una DPA mantenida y significativa se asocia con un mayor riesgo de eventos CV, posiblemente debido a daño vascular.
Un documento de consenso de la “American Heart Association”(10) sobre la medición de la PA también comenta que se consideraría clínicamente significativa una DPA (PAS o PAD) persistente entre los brazos ≥10 mm Hg. Refiere, respecto a la prevalencia de la DPA sistólica entre ambos brazos, que una revisión sistemática(11) encontró que las estimaciones agrupadas de prevalencia para la DPA sistólica ≥10 mmHg fueron de 11,2 % (intervalo de confianza [IC] del 95 % = 9,1 a 13,6) en pacientes hipertensos y de 3,6 % (IC del 95 % = 2,3 a 5,0) en población adulta general. Y que estudios de cohortes han observado asociación entre una DPA sistólica y un aumento del riesgo de eventos CV en población sin ECV de base. En uno de estos estudios de cohortes(12), con un total de 3.350 participantes evaluados, en el modelo ajustado (por edad, sexo, ”Scottish index of multiple deprivation”, tabaquismo, colesterol, PA sistólica, presión del pulso, índice tobillo-brazo, presencia de diabetes y asignación a aspirina o placebo) una DPA ≥5 mmHg fue un predictor de aumento de la mortalidad CV y por todas las causas (hazard ratio ajustado [HRa] 1,91; intervalo de confianza [IC] 95 % = 1,19 a 3,07; y HRa 1,44, IC 95 % = 1,15 a 1,79, respectivamente). Dentro del subgrupo de pacientes hipertensos (había 764 [23%] participantes con HTA basal), después del ajuste completo, la DPA ≥5 mmHg y la DPA ≥10 mmHg se asociaron con mortalidad CV (HRa 2,63, IC del 95 % = 0,97 a 7,02; y HRa 2,96, IC del 95 % = 1,27 a 6,88, respectivamente) y mortalidad por todas las causas (HRa 1,67, IC 95 % = 1,05 a 2,66; y HRa 1,63, IC 95 % = 1,06 a 2,50, respectivamente).
En los sumarios de evidencia(13-16) que abordan el diagnóstico de la HTA ingualmente encontramos mención a que una DPA entre los brazos predice no solo la presencia de estenosis subclavia sino también un mayor RCV.
Tanto en las GPC que abordan este aspecto como en los sumarios de evidencia se cita un metanálisis(17) publicado en 2012 (20 estudios incluidos), en el que la DPA sistólica ≥10 mmHg entre los brazos se asoció con enfermedad vascular periférica (RR 2,4; IC del 95 %: 1,5-3,9); una DPA sistólica ≥ 15 mmHg se asoció con enfermedad vascular periférica (RR 2,5; IC del 95% 1,6-3,8), enfermedad cerebrovascular preexistente ( RR 1,6; IC del 95 %: 1,1-2,4), y aumento de la mortalidad CV (HR 1,7; IC del 95 % 1,1-2,5) y mortalidad por todas las causas (HR 1,6; IC del 95 % 1,1-2,3).
Para los autores de este metanálisis los hallazgos sugieren que una DPA sistólica ≥10 mm Hg o ≥ 15 mm Hg entre los brazos podría identificar a los pacientes con alto riesgo de enfermedad vascular periférica asintomática y mortalidad, y que estos podrían beneficiarse de una evaluación adicional.
De más reciente publicación se ha identificado un metanálisis con datos de pacientes individuales(18) que aborda la asociación entre la DPA sistólica entre ambos brazos y la ECV y la mortalidad. De la información que aporta extraemos que:
- Se analizaron los datos de un total de 57,434 participantes, extraídos de 24 estudios de cohortes.
- El modelo de efectos aleatorios de dos etapas en 50.661 participantes (ajustado por edad, sexo y PA sistólica basal), identificó que la DPA mantenida se asoció significativamente con la mortalidad por todas las causas (HR 1,04 [IC 95 %: 1,01–1,07] por 5 mm Hg de DPA absoluta).
- La DPA sistólica mantenida (ajustada por edad, sexo y PA sistólica basal) se asoció significativamente con la mortalidad CV (HR 1,07 [IC 95 %, 1,03–1,12] por 5 mm Hg de DPA).
- La DPA sistólica continua se asoció con un mayor riesgo de cualquier evento CV después del ajuste por edad, sexo y PA sistólica inicial (HR 1,03 por incremento de 5 mm Hg [IC 95 %, 1,00–1,06])
- Las DPA sistólicas se mantuvieron significativamente asociadas con eventos CV fatales o no fatales durante 10 años después del ajuste por RCV basal (utilizando como herramientas de medida las escalas “Atherosclerotic Cardiovascular Disease” [ASCVD], Framingham y “QRISK cardiovascular disease risk algorithm version 2” [QRISK2]).
- Se propone una DPA sistólica entre brazos de 10 mm Hg como el límite superior de la normalidad.
Para los autores estos hallazgos muestran como la DPA entre ambos brazos identifica un RCV adicional más allá de las escalas ASCVD, Framingham o QRISK2 por sí solas, y esto podría modificar la toma de decisiones individualizada sobre la prevención primaria de ECV. Plantean la necesidad de investigación adicional que permita determinar si la selección de estrategias intensivas de reducción del RCV, sobre la base de la detección de una DPA, puede modificar los resultados en salud en las personas en las que se detecta esta diferencia.
Respecto a la aplicabilidad clínica de este hallazgo, un estudio transversal(19) se propone como objetivo valorar el efecto de tener en cuenta la DPA sistólica en la estimación del RCV en una población de atención primaria sin ECV preexistente. Se realizaron mediciones de PA bilaterales simultáneas durante los controles de salud en atención primaria de 334 personas (40 a 74 años; edad media [desviación estándar, DE] de 57,4 [9,3]; 58 %mujeres). Se calculó el perfil de RCV a diez años mediante las escalas QRISK2, ASCVD y Framingham, antes y después del ajuste por DPA sistólica utilizando los HR determinados en el metanálisis de Clark et al(18). En los resultados se describe que las puntuaciones medias (DE) de QRISK2, ASCVD y Framingham fueron 8,0 (6,9), 6,9 (6,5) y 10,7 (8,1), respectivamente, aumentando a 8,9 (7,7), 7,1 (6,7) y 11,2 (8,5) después del ajuste para DPA. Trece (3,9 %) participantes fueron reclasificados de menos a más del umbral QRISK2 del 10 %, tres (0,9 %) para el umbral del 10 % de ASCVD y nueve (2,7 %) para el umbral del 15 % de Framingham.
Los autores concluyen, en base a los resultados de este estudio piloto, que el hallazgo de una DPA sistólica entre brazos se puede utilizar para refinar las estimaciones de RCV en atención primaria. Al tener en cuenta la DPA sistólica las decisiones sobre las intervenciones para la prevención primaria de la ECV se pueden personalizar y podrían facilitar la orientación del tratamiento a aquellos pacientes con un RCV superior al promedio.
*Ver en el texto completo de la guía.
