No existe consenso, en los documentos consultados, respecto al manejo del tratamiento estrogénico de las personas con disforia de género que presentan o tienen antecedentes personales de enfermedad tromboembólica venosa (ETV). La mayoría de documentos abogan por el uso de estrógenos transdérmicos en estos pacientes, pudiendo ser necesario, en función de las características del individuo, el uso concomitante de anticoagulación.
El sumario de evidencia (SE) de Uptodate sobre el manejo de las mujeres transgénero(1) considera la ETV como una contraindicación relativa para el uso de estrógenos. Aunque no aborda el manejo de los sujetos que han tenido una ETV, menciona que se ha sugerido anticoagular a las personas en las que se detecta trombofilia si se continúa una terapia con estrógenos.
Por su parte, el SE de Dynamed sobre la terapia hormonal en la mujer adulta transgénero(2) comenta que el tratamiento con estrógenos habitualmente se mantiene de forma indefinida a menos que exista una contraindicación médica. Este sumario establece que su uso puede desencadenar o exacerbar una ETV y considera que están contraindicados en personas con antecedente de ETV relacionado con una hipercoagulabilidad subyacente. Sin embargo, también explica que en estos pacientes la decisión de iniciar un tratamiento hormonal debería individualizarse, discutiendo los riesgos y beneficios y consultando con los especialistas adecuados. Además recomienda que se ofrezcan estrógenos transdérmicos cuando existan factores de riesgo para ETV (recomendación fuerte de Dynamed*).
También el SE de BMJ Best Practice sobre la disforia de género en adultos(3) considera el antecedente de un evento trombótico venoso relacionado con una hipercoagulabilidad subyacente como una contraindicación para el uso de estrógenos en la feminización.
La guía de práctica clínica (GPC) del “American College of Obstetricians and Gynecologists’ sobre individuos transgénero y de género diverso(4), aunque incluye la ETV como una situación de riesgo para el uso de hormonas feminizantes, considera que no existen contraindicaciones absolutas para su empleo.
La recomendación 12.14 de la GPC de la “World Professional Association for Transgender Health”(5), también sobre personas transgénero y de género diverso, sugiere que se prescriban estrógenos transdérmicos en “personas transgénero y de género diverso elegibles con mayor riesgo de desarrollar tromboembolismo venoso basado en una edad > 45 años o un historial previo de tromboembolismo venoso, cuando se recomienda el tratamiento con estrógenos de afirmación de género.”
Esta guía explica que en las personas con antecedente de trombosis venosa profunda o tromboembolismo pulmonar que busquen un tratamiento feminizante debería realizarse una evaluación y tratamiento previos al inicio de la terapia hormonal. Deberían modificarse aquellos factores que aumentan el riesgo tromboembólico (como tabaquismo, obesidad, sedentarismo) y, en presencia de factores no modificables (como trombofilia, antecedentes personales de trombosis o antecedentes familiares fuertes de tromboembolismo), el tratamiento concomitante de estrógenos transdérmicos con anticoagulantes podría disminuir el riesgo tromboembólico. Sin embargo, aclara que la evidencia para guiar estas decisiones es limitada.
Una GPC australiana sobre adultos transgénero y de género diverso(6) considera la trombosis como una contraindicación relativa para el uso de estradiol. Indica que en sujetos con riesgo de ETV debería considerarse el uso de estrógenos transdérmicos y, en caso de ocurrir un evento trombótico, debería valorarse el uso de anticoagulación concomitante.
Aunque es de 2016, recogemos la información de otra GPC sobre tratamiento hormonal feminizante(7) citada en el SE de Dynamed(2) que, aunque también reconoce que se dispone de poca evidencia para el manejo de la terapia estrogénica en las mujeres transgénero con factores de riesgo o antecedentes personales de ETV, muestra algoritmos para varias situaciones que pueden acontecer en estas personas:
- Inicio del tratamiento estrogénico en el sujeto con ETV.
- Las pacientes con mutaciones protrombóticas o un estado de hipercoagulabilidad deberían iniciar anticoagulación si las recomendaciones para personas no transgénero así lo indican y comenzar con estrógenos transdérmicos; esta decisión se debería tomar tras discutir con la paciente los beneficios y riesgo (consentimiento informado).
- En ausencia de mutaciones protrombóticas o evidencia de estado de hipercoagulabilidad debería investigarse si existe una causa externa para la ETV (como fractura de huesos largos, inmovilidad o tabaquismo). Si es así , una vez resuelta esta causa externa, debería pautarse el tratamiento estándar de estrógenos. Si no se encuentran estas causas externas debe considerarse “la anticoagulación episódica o a largo plazo o la terapia antiplaquetaria caso por caso, utilizando los mismos criterios que para el enfermo no transgénero” y comenzar con estrógenos transdérmicos tras una discusión de consentimiento informado.
- Paciente que sufre un primer episodio de ETV durante el tratamiento con estrógenos orales, inyectados o estradiol transdérmico.
- Suspender los estrógenos durante la fase aguda.
- Iniciar tratamiento antiplaquetario o anticoagulante según las recomendaciones para individuos no transgénero.
- Posteriormente iniciar estrógenos transdérmicos tras una discusión y consentimiento informado.
- Paciente con estado de hipercoagulabilidad conocido que sufre un primer evento de ETV durante el tratamiento con estradiol transdérmico:
- Suspender los estrógenos durante la fase aguda.
- Si estaba previamente anticoagulado, considerar evitar de por vida el uso de estrógenos.
- Iniciar tratamiento anticoagulante si no estaba anticoagulado y no hay contraindicaciones para el mismo. Posteriormente valorar, tras informar al enfermo, un tratamiento con dosis bajas de estrógenos transdérmicos.
En nuestro contexto sanitario, la guía clínica de atención a menores transexuales, transgéneros y de género diverso(8) afirma que “en pacientes con trombofilia conocida, antecedentes de trombosis o antecedentes familiares de tromboembolismo, puede ser necesario considerar el tratamiento con estrógenos transdérmicos y/o el tratamiento concomitante con terapia anticoagulante, aunque existen datos limitados para recomendar una actuación terapéutica determinada”.
Y los procesos asistenciales integrados (PAI) sobre personas transexuales incluidos en el catálogo de Guiasalud(9,10), aún vigentes aunque de 2016, consideran que en adolescentes (AG*) y adultos con riesgo de ETV el estrógeno de elección podrá ser el estradiol transdérmico. El PAI de adultos considera el antecedente personal de ETV por estado de trombofilia una contraindicación absoluta para para el inicio de tratamiento con estrógenos en la persona transexual hombre a mujer (AG*) ; el PAI de la infancia y adolescencia no da información específica al respecto.
*Consultar niveles de evidencia y grados de recomendación en los respectivos documentos.
