[Para dar respuesta a esta cuestión nos centramos en mujeres ≥ de 25 años sometidas a conización por neoplasia cervical intraepitelial (CIN) de grado 2 y sin afectación de los márgenes en la pieza de conización. Ante otros supuestos (afectación de los márgenes quirúrgicos, mujer menor de 25 años, gestante, inmunodepresión,...) se sugiere la consulta de los documentos referenciados]
Tras la revisión de guías de práctica clínica (GPC)(1-5) y un sumario de evidencia(6), todos de reciente actualización, se observa que, en el momento actual, no está protocolizado de forma universal el seguimiento a realizar en una mujer ≥ de 25 años tras conización por CIN 2 y márgenes quirúrgicos negativos. No obstante, en general, se sugiere un periodo de seguimiento estrecho tras el tratamiento de la lesión (de 2-3 años) con posterior entrada en el programa de cribado de rutina que se realiza en su ámbito territorial, en caso de que las pruebas realizadas durante este periodo inicial resulten negativas. Todos los documentos destacan la necesidad de mantener el cribado a largo plazo (20-25 años), incluso si se supera la edad de 65 años, y también de que las evaluaciones posteriores al tratamiento de una lesión intraepitelial escamosa de alto grado (HSIL, por sus siglas en inglés) se realicen con pruebas basadas en la determinación virus del papiloma humano (VPH) (determinación aislada o co-test).
En caso de que durante el seguimiento alguno de los resultados sean positivos, la paciente se remitirá para estudio colposcópico y el manejo dependerá de los hallazgos obtenidos.
La actualización de la GPC de la “American Society of Colposcopy and Cervical Pathology”(1) plantea que en pacientes tratadas por HSIL (CIN 2 o CIN 3) histológica o citológica, después de una prueba inicial basada en la determinación del VPH a los 6 meses, se prefiere la prueba anual de VPH o co-test (citología junto a la determinación de VPH) hasta obtener 3 pruebas negativas consecutivas (fuerza de la recomendación/calidad de la evidencia AII)*. Después del período de vigilancia intensiva inicial, se recomienda la vigilancia continua en intervalos de 3 años durante al menos 25 años después del tratamiento aunque la mujer sea mayor de 65 años (BII)*. Cuando las pacientes tratadas por lesiones histológicas o citológicas de alto grado alcanzan la edad de 65 años, si han completado el período de vigilancia inicial de 25 años, continuar la vigilancia a intervalos de 3 años es aceptable mientras la paciente tenga razonablemente buena salud (BIII)*; en cambio se recomienda la interrupción de las pruebas de detección si la paciente tiene una esperanza de vida limitada.
Estas recomendaciones son adoptadas por la “American Cancer Society”(2) y por el “American College of Obstetricians and Gynecologists”(3).
Un sumario de evidencia de Uptodate(6) que aborda el seguimiento después del tratamiento de la CIN expone, como consideraciones a tener en cuenta extraídas de las GPC antes mencionadas(1-3), que:
- Los estudios han informado consistentemente que las pruebas basadas en el la determinación del VPH posteriores al tratamiento son más sensibles que la citología sola para detectar la CIN persistente/recurrente. Por lo tanto, las pruebas basadas en el VPH, en lugar de la citología sola, deberían usarse para la vigilancia en pacientes de 25 años o más. Cuando se utiliza la citología, ya sea en pacientes menores de 25 años o en entornos donde no se dispone de pruebas basadas en el VPH, la citología debería realizarse a intervalos más frecuentes (p. ej., intervalos de seis meses cuando se recomienda la prueba basada en el VPH al año, e intervalos de un año cuando se recomienda la prueba basada en el VPH a los tres años).
- Las pacientes que tienen antecedentes de CIN 2,3 o adenocarcinoma in situ y que han recibido un tratamiento adecuado o que han tenido una regresión espontánea de la neoplasia cervical deberían someterse a pruebas de seguimiento durante al menos 25 años después del diagnóstico, incluso si esto extiende la detección más allá de los 65 años. Las pruebas pueden interrumpirse antes en pacientes con problemas de salud y con una esperanza de vida limitada.
El sumario en base a las recomendaciones adoptadas en estas GPC propone que en pacientes ≥25 años con CIN (todos los grados) tratados con ablación o escisión (y con márgenes negativos) el seguimiento sería:
- Prueba basada en VPH a los seis meses (realizar únicamente una citología cervical es aceptable solo si no se dispone de pruebas basadas en el VPH).
- Si el VPH es positivo, entonces deberían realizarse una colposcopia y biopsias y manejarse en función de los resultados.
- Si el VPH es negativo, debería realizarse una prueba basada en el VPH anualmente durante tres años.
- Si el VPH sigue siendo negativo tras este periodo de seguimiento, las pruebas basadas en el VPH pueden realizarse cada tres años durante al menos 25 años.
A diferencia de lo propuesto arriba señalar que en una GPC australiana(4) sobre el cribado del cáncer cervical se recomienda que una mujer que ha sido tratada por HSIL (CIN2/3) debería realizarse una prueba conjunta (co-test) a los 12 meses después del tratamiento, y luego anualmente, hasta que se obtenga una prueba conjunta negativa en dos ocasiones consecutivas. A partir de este momento la mujer puede incorporarse a la evaluación rutinaria cada 5 años (recomendación basada en el consenso)*.
Por su parte, en la GPC de la Organización Mundial de la Salud(5) se sugiere que las mujeres de la población general que hayan sido tratadas por CIN2/3 confirmado histológicamente o adenocarcinoma in situ se realicen pruebas de seguimiento (determinación de VPH) a los 12 meses tras el tratamiento (o antes si tienen alguno de los síntomas del cáncer de cuello uterino). Tras esta prueba, si el resultado es negativo, plantea volver al programa de detección precoz de rutina (que depende de la prueba de detección primaria) (recomendación condicional, evidencia de certeza baja)*. En el caso de mujeres que conviven con el VIH, tras un primer control al año, si es negativo se realizaría un segundo control al año del primero y si el resultado es igualmente negativo la mujer entraría en el circuito rutinario (recomendación condicional, evidencia de certeza baja)*.
Se han buscado también documentos recientes publicados en nuestro contexto sanitario y que aborden esta cuestión. Tras la búsqueda se identifica el programa de prevención y detección precoz del cáncer de cuello de útero de Castilla y León(7) que contempla como situación especial la conización cervical previa e indica al respecto que aquellas mujeres a las que se les haya realizado una conización cervical, tras 3 años de controles negativos, vuelven al programa cribado durante al menos 20 años.
Concretamente, como manejo post-tratamiento del CIN (sin especificar grado histológico) propone (asumiendo márgenes de la conización negativos) realizar co-test (citología junto a la determinación de VPH) a los 6 meses, 24 meses y a los 3 años. En caso de que los tres controles sean negativos, tras este último control a los 3 años del tratamiento escisional, la mujer pasaría al programa de cribado rutinario (con co-test y durante al menos 20 años); si en algunos de los controles el resultado del co-test es positivo se remitirá a la paciente a colposcopia.
*Ver grados de recomendaciones y calidad de la evidencia en el texto completo de la guía.
