[La trombosis venosa profunda (TVP) iliofemoral es aquella que afecta total o parcialmente a la vena ilíaca o a la femoral común pero no afecta a la cava. Es un tipo de TVP proximal](1).
La documentación consultada indica que debería considerarse la trombolisis dirigida por catéter o la trombectomía en aquellos casos de TVP iliofemoral que presenten datos de gravedad o mala evolución, menos de 14 días de evolución, bajo riesgo de sangrado y buena situación funcional. En cuanto a los efectos de estas técnicas en la aparición de síndrome postflebítico, aunque son precisos más estudios, la información disponible parece no mostrar diferencias frente al uso aislado de anticoagulación.
Según el sumario de evidencia (SE) de Dynamed sobre el manejo de la TVP(1), el tratamiento principal de la TVP iliofemoral es la anticoagulación, pero en determinadas circunstancias podría ser necesario realizar trombolisis o trombectomía debido a la gran cantidad de coágulo que se produce.
El sumario explica que no se recomienda la trombolisis sistémica para el manejo de la TVP, y se prefiere la trombolisis endovascular. La trombolisis endovascular se realiza dirigida por catéter y puede realizarse aislada o combinada con trombectomía (trombolisis farmacomecánica).
A la hora de decidir si realizar una trombolisis endovascular hay que tener en cuenta: el riesgo de sangrado, la gravedad clínica de la trombosis, su extensión anatómica, el tiempo de evolución, la edad, presencia de anomalías anatómicas y otros aspectos como la situación basal, esperanza de vida y comorbilidades del paciente.
Este documento recomienda:
- Considerar la trombolisis dirigida por catéter aislada o farmacomecánica en pacientes con TVP iliofemoral asociada a un compromiso circulatorio amenazante para la extremidad (como la flegmasia cerúlea dolens) (recomendación débil*).
- Considerar la trombolisis dirigida por catéter aislada o farmacomecánica
- en TVP ilifemoral con rápida extensión del trombo a pesar de anticoagulación (recomendación débil*);
- deterioro sintomático de la TVP ilifemoral a pesar de anticoagulación (recomendación débil*);
- como primera línea de tratamiento en TVP ilifemoral para prevenir un síndrome postflebítico en pacientes con bajo riesgo de sangrado (recomendación débil*).
- Podrían beneficiarse de la trombolisis dirigida por catéter los pacientes con buena situación funcional, bajo riesgo de sangrado, esperanza de vida mayor de un año y con síntomas de menos de 14 días de evolución.
- Considerar la trombectomía quirúrgica en aquellos pacientes con TVP ilifemoral en los que exista contraindicación o fallo de la trombolisis dirigida por catéter y en aquellos con flegmasia cerúlea dolens (recomendación débil*).
- La trombectomía quirúrgica solo debería considerarse en pacientes con buena situación funcional y esperanza de vida mayor de un año cuando los síntomas tienen menos de 7 días de evolución.
Estas recomendaciones se encuentran en línea con otras también recogidas en el sumario (elaboradas por “American College of Chest Physicians”, “American Heart Association” e “Interdisciplinary Expert Panel on Iliofemoral Deep Vein Thrombosis”).
Por su parte, el SE de Uptodate sobre el manejo de la TVP(2) explica que la trombolisis o la trombectomía se reservan para pacientes con flegmasia cerúlea dolens, TVP iliofemoral masiva o pacientes en los que falla la anticoagulación. Añade que los candidatos para trombolisis deberían tener los síntomas menos de 14 días, bajo riesgo de sangrado y buena situación funcional.
Explica que, en general, se considera que la trombolisis dirigida por catéter consigue la resolución del coágulo con una dosis menor que la trombolisis sistémica, por lo que reduce el riesgo de sangrado. Y que se cree que la trombolisis farmacomecánica podría reducir aún más el riesgo de sangrado.
Añade que la trombectomía dirigida por catéter o quirúrgica podría utilizarse como alternativa o adyuvante de la trombolisis. Una ventaja teórica de la trombolisis es que sería capaz de resolver coágulos alojados en vasos de pequeño calibre a los que la trombectomía quirúrgica no sería capaz de acceder, circunstancia que podría ser de interés en pacientes con gangrena venosa grave.
En otro de sus SE, específico sobre trombolisis dirigida por catéter en la TVP(3), Uptodate explica que a la hora de optar por este abordaje habría que tener en cuenta la gravedad de los síntomas, el riesgo o presencia de gangrena de los dedos y el riesgo de sangrado.
Los autores sugieren el uso de trombolisis dirigida por catéter junto con la anticoagulación en pacientes con edema grave sintomático o TVP proximal o ilifemoral extensa amenazante para la vida o la extremidad (Grade 2C*). Estos pacientes deben tener una esperanza de vida mayor del año, estar en buena situación funcional, tener bajo riesgo de sangrado y los síntomas estar presentes menos de 14 días. La resolución del trombo restauraría el flujo mejorando los síntomas y evitando la gangrena.
El sumario agrega que también podría considerarse el uso de trombolisis en pacientes con TVP sin datos de isquemia pero con síntomas graves o que empeoran.
Este tipo de procedimiento, además, permite la trombectomía si esta se considera beneficiosa. Si la trombolisis falla o está contraindicada, puede optarse por la trombectomía dirigida por catéter o quirúrgica.
El SE de BMJ BP consultado(4) incluye la trombolisis dirigida por catéter, la trombolisis farmacomecánica y la trombectomía quirúrgica entre las opciones de tratamiento de la flegmasia cerúlea dolens.
Dado el elevado número de (guías de práctica clínica) que abordan este tema, se ha decidido recoger la información que aportan las de más reciente publicación:
La guía de práctica clínica (GPC) de la "European Society for Vascular Surgery"(5) establece que:
- En determinados pacientes con TVP iliofemoral deberían considerarse estrategias de eliminación precoz del trombo (recomendación IIA, evidencia A*).
- En los pacientes con TVP ilifemoral que se someten a eliminación precoz del trombo, queda al criterio del clínico decidir el procedimiento a realizar (recomendación IIA, evidencia C*).
- Estas recomendaciones también serían aplicables a los casos de flegmasia cerúlea dolens.
Según una GPC canadiense(6) debería considerarse la trombolisis dirigida por catéter (aislada o farmacomecánica) en aquellos pacientes con TVP iliofemoral de menos de 14 días de evolución con síntomas graves, incluida la flegmasia cerúlea dolens. Dado que el riesgo de sangrado es mayor que con la terapia estándar, este abordaje debería reservarse para aquellos pacientes con TVP grave o amenazante para la extremidad que tienen bajo riesgo de sangrado.
Una GPC finlandesa(7) indica que podría considerarse la trombolisis local en la TVP de localización superior al ligamento inguinal de menos de 2 semanas de evolución si los síntomas o el edema son graves y el paciente no tiene un alto riesgo de sangrado.
En cuanto a los resultados de síndrome postflebítico con estas técnicas en los pacientes con TVP, este fue uno de los resultados primarios a analizar en una revisión sistemática (RS) Cochrane(8) cuyo objetivo fue evaluar los efectos de las estrategias de eliminación del trombo combinadas con anticoagulación frente a anticoagulación sola en los pacientes con TVP de miembros inferiores.
Esta RS actualizaba a una versión anterior. Se buscaron ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que evaluaran la trombolisis (sistémica o dirigida por catéter y con o sin otras estrategias de eliminación del trombo) con anticoagulación frente a anticoagulación sola en pacientes con TVP aguda (definida como síntomas de menos de 7 días de evolución) de miembros inferiores, publicados entre el 1 de enero de 2017 y el 21 de abril de 2020. Se excluyeron aquellos ECA con pacientes con trombosis crónica y recurrente y aquellos en los que el tratamiento se inició después de los 21 días de aparición de los síntomas. Se incluyeron 19 ECA con un total de 1.943 participantes.
Entre los resultados encontró que:
- Los sangrados fueron más frecuentes en los pacientes que recibieron trombolisis (6,7% versus 2,2%), ocurriendo la mayoría de estos episodios en los estudios más antiguos. El riesgo de sangrado fue disminuyendo debido a los estrictos criterios de inclusión que fueron utilizándose en los estudios posteriores.
- El síndrome postrombótico de los 6 meses a los 5 años fue algo menos frecuente en los pacientes tratados con trombolisis: 50% vs 53% (riesgo relativo [RR] 0,78, intervalo de confianza [IC] del 95% CI 0,66-0,93; 6 ECA,1.393 pacientes).
- Después de los 5 años también desarrollaron menos síndrome postrombótico aquellos tratados con trombolisis: 39% vs 70% (RR 0,56, IC 95% CI 0,43-0,73; 2 ensayos, 211 pacientes).
- El uso de estrictos criterios de elegibilidad parece mejorar la seguridad de este tratamiento.
- Los autores no hallaron ninguna evidencia de que la localización del trombo (iliofemoral, femoropoplítea o no especificada) tuviera un efecto en la incidencia del síndrome postrombótico.
- Los autores afirman que son precisos más estudios para determinar qué método de eliminación del coágulo es más beneficioso (en cuanto a resultados importantes que incluyan sangrado, síndrome postrombótico y calidad de vida).
En los 4 estudios incluidos que utilizaron trombolisis guiada por catéter la TVP era de localización femoral o iliofemoral. Sus resultados fueron consistentes con los de aquellos que usaron trombolisis sistémica y aquellos en los que la TVP tenía otra localización.
*Consultar niveles de evidencia y grados de recomendación en los documentos.
