No se han encontrado estudios en los que se evalúe cual es el período de tiempo idóneo que debe transcurrir hasta iniciar tratamiento con heparina de bajo peso molecular, tras la realización de una trombolisis en pacientes diagnosticados de trombosis venosa profunda. Recomendaciones de consenso señalan que la heparina no fraccionada se podría reanudar tras la hemostasia, o en función de la actividad parcial del tiempo de tromboplastina (PTT); y que la heparina de bajo peso molecular (HBPM) se podría utilizar tras la trombolisis como puente del tratamiento con anticoagulantes orales.
El sumario de evidencia de Uptodate(1) y las guías revisadas(2,3)no recomiendan de rutina la trombolisis en pacientes con trombosis venosa profunda de miembros inferiores.
- Uptodate(1) señala que la trombolisis local mediante catéter puede estar indicada en casos de trombosis masiva ileofemoral o proximal femoral con alto riesgo de gangrena. En estos casos se indicaría la realización de trombolisis seguida de anticoagulación.
- En este sumario se recomienda suspender la anticoagulación durante la infusión del fármaco trombolítico y que, cuando se haya completado la infusión de urokinasa, debe ser medida la actividad parcial del tiempo de tromboplastina (PTT).
- La heparina no fraccionada (intravenosa) debe ser reiniciada según el nivel de PTT, cuando el valor del PTT sea menos de dos veces el valor normal. Si el PTT excede este valor debe repetirse cada 4 horas hasta alcanzarlo.
La guía de práctica clínica SIGN(2) contempla la administración de heparina no fraccionada intravenosa si se realiza una trombolisis en pacientes con trombosis venosa profunda.
Una guía de práctica clínica, actualizada en 2009(3)en relación con al administración de heparina durante y después de la trombolisis en pacientes diagnosticados de trombosis venosa profunda, resume que:
- Basada en series de pacientes publicadas, se podría administrar de forma simultánea heparina no fraccionada durante la trombolisis.
- No hay publicado ningún estudio que permita conocer cuales son las dosis adecuadas de heparina en función del fármaco trombolítico que se emplee. Pendiente de estos estudios, concluyen por consenso que la dosis de heparina a emplear cuando se utiliza urokinasa como trombolítico es la habitual para conseguir un nivel terapeútico.
- Si se emplea heparina no fraccionada, se puede continuar con ella, o suspender de forma breve durante la trombolisis, pudiendo reanudarla cuando se haya alcanzado la hemostasia.
- No se ha estudiado el empleo de HBPM durante la trombolisis, ni de forma inmediata tras la misma.
- Si se ha suspendido previamente a la trombolisis la heparina, se podría iniciar después directamente con HBPM. Muchos pacientes pueden continuar su tratamiento de forma ambulatoria con anticoagulantes orales, utilizando como puente una HBPM.
Un ensayo clínico randomizado realizado en 127 pacientes diagnosticados de una trombosis venosa profunda en miembros inferiores, los divide en cuatro grupos de tratamiento diferentes: en uno se administra HBPM; en otro batroxobina, en el tercero batroxobina y HBPM, y en el cuarto grupo urokinasa y HBPM. De acuerdo al resumen del estudio la mayor eficacia se mostró en el grupo de baxotrobina con HBPM, sin que se informe de complicaciones.
