Tras la búsqueda realizada se han revisado varias guías de práctica clínica(1-9) (GPC) y sumarios de evidencia(10-13), un documento de consenso(14) y una revisión sistemática(15) y en ninguno de los textos se encuentra la recomendación de utilizar eritropoyetina o derivados (agentes estimulantes de la eritropoyesis [AEE]) en pacientes que se van a someter a cirugía oncológica.
Destacar que en la mayoría de estos documentos se comenta la existencia de estudios cuyos resultados informan que los AEE aumentan el riesgo de progresión o recurrencia del tumor en pacientes con ciertos tipos de cáncer y que reducen la supervivencia general (aunque otros estudios cuestionan esta asociación). También comentan la necesidad de sopesar cuidadosamente los riesgos de tromboembolismo en pacientes con cáncer que están siendo considerados para el uso de AEE, especialmente en aquellos con un mayor riesgo de eventos tromboembólicos (por ejemplo, antecedentes de trombosis, cirugía, períodos prolongados de inmovilización o actividad limitada).
Entre las GPC revisadas destacamos una sobre el tratamiento de la anemia en el paciente con cáncer, realizada por profesionales de nuestro contexto sanitario(2), que describe las indicaciones, riesgos y recomendaciones de uso de los diferentes AEE disponibles. Entre dichas indicaciones no se incluye la corrección de la anemia preoperatoria y de las recomendaciones propuestas extraemos que deberían evitarse los AEE en pacientes con cáncer en tratamiento con intención curativa y en pacientes con tumores avanzados pero con expectativas de supervivencia a largo plazo, incluso si desarrollan anemia secundaria al tratamiento. (Nivel de evidencia IV, grado de recomendación C)*.
Se han consultado además las GPC ERAS® (“Enhanced Recovery After Surgery”, consultadas en https://erassociety.org/guidelines/) y se identifican dos(4,5) en las que se hace mención a la no recomendación de la eritropoyetina para corregir la anemia preoperatoria; en una de ellas(5) se indica que tanto los AEE como la transfusión de sangre perioperatoria se han asociado con peores resultados en pacientes con cáncer.
En un sumario de evidencia de Uptodate sobre la evaluación preoperatoria y manejo de pacientes con cáncer(11) se comenta que existe debate respecto al enfoque óptimo para el tratamiento preoperatorio de pacientes anémicos que no tienen deficiencia de hierro. Añade el sumario que el uso de AEE en el período preoperatorio puede aumentar las complicaciones trombóticas y que pueden también estimular el crecimiento neoplásico, aumentando así el riesgo de recurrencia y de cánceres secundarios.
No obstante, a pesar de lo comentado arriba los AEE preoperatorios podrían ser de utilidad para reducir la tasa transfusional en pacientes que se someten a cirugía por cáncer gastrointestinal:
En una revisión sistemática Cochrane publicada en 2009(16) se concluía que no había evidencia suficiente para recomendar el uso pre y perioperatorio de eritropoyetina en la cirugía del cáncer colorrectal. Sin embargo, un reciente metanálisis en red(17) que incluyó 7 ensayos clínicos aleatorios (ECA), con un total de 688 pacientes con cáncer colorrectal y anemia (carencial o no) que se iban a someter a cirugía intestinal/colorrectal, reveló que una dosis alta de eritropoyetina humana recombinante (epoetina alfa) 300 UI/kg más suplementos orales de hierro (200 mg/día) se asoció con una tasa de transfusión de sangre significativamente más baja que el grupo placebo/control (odds ratio = 0,24 , IC del 95%: 0,08 a 0,73). Los autores matizan que a pesar de estos resultados, las limitaciones metodológicas implican que la evidencia no es lo suficientemente sólida y que son necesarios futuros ECA doble ciego bien diseñados, de seguimiento a largo plazo y a gran escala, con criterios objetivos para respaldar o refutar los resultados hallados y para aprobar la seguridad a largo plazo de dosis altas de eritropoyetina humana recombinante en pacientes con cáncer.
También se localiza un protocolo del proyecto MAPBM (“Maturity Assessment Model for Patient Blood Management”)(18), sobre la optimización preoperatoria de la hemoglobina en la cirugía programada, que, entre las recomendaciones específicas PBM (“Patient Blood Management”), sugiere la administración de eritropoyetina para reducir la tasa transfusional en pacientes anémicos sometidos a cirugía mayor (cirugía cardíaca, cáncer gastrointestinal). (Recomendación GRADE 2A)*
*Ver en el texto completo del documento.
