[La formulación más concentrada de insulina glargina (glargina 300) contiene 300 unidades (U)/ml en lugar de 100 U/ml (glargina 100) y las plumas precargadas disponibles permiten la administración de la misma cantidad de unidades de insulina que la glargina pero en un volumen menor; Sin embargo, unidad a unidad, la glargina 300 tiene un efecto hipoglucemiante menor que la glargina 100 (requiere una dosis de glargina un 10-14 % mayor para una eficacia equivalente).]
Los ensayos clínicos aleatorios(1-3) que comparan ambas formulaciones de insulina glargina en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) (y los metanálisis realizados con sus datos(4-8)) han mostrado que glargina 300 se asocia a niveles similares de control glucémico pero con menor riesgo de hipoglucemia, fundamentalmente nocturna*; el perfil de seguridad de ambas formulaciones de insulina fue similar.
En cuanto a su papel en la terapéutica y las posibles ventajas del uso de glargina 300 sobre glargina 100 en pacientes con DM2 de los documentos consultados extraemos que podría ser de utilidad en pacientes que requieren grandes cantidades de insulina y en pacientes con hipoglucemias nocturnas o con mayor riesgo de sufrirlas (también en pacientes que requieren mayor flexibilidad horaria).
En nuestro contexto sanitario son varios los documentos que hacen referencia al papel de la insulina glargina 300 frente a la insulina glargina 100 en el manejo del paciente con DM2:
- GuíaSalud incluye en su Catálogo de Otros Productos Basados en la Evidencia (OPBE) el Proceso Asistencial Integrado sobre Diabetes Mellitus(9) elaborado por la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía y publicado en 2018. Entre las recomendaciones que plantea se incluye que en pacientes (con DM2) que requieran grandes cantidades de insulina (>40 UI/día), las preparaciones concentradas de glargina (300 UI/ml) pueden considerarse como una alternativa efectiva a glargina (100 UI/ml) en términos de reducción de hemoglobina glicosilada (HbA1c) y asociada a una reducción leve del riesgo de hipoglucemia nocturna (AG [acuerdo de grupo])¥.
- Una nota informativa farmacoterapéutica (INFARMA) del Servicio Canario de la Salud(10), publicada en junio de 2021, sobre las características y el uso racional de las diferentes insulinas en la DM, señala, respecto a glargina 300, que presenta un efecto más plano y prolongado y, liberación más sostenida, con una duración de acción mayor, perfil más predecible y menor riesgo de hipoglucemia en comparación con glargina 100. Sin embargo, destaca que pese a su duración de acción más prolongada respecto a la insulina glargina 100, su eficacia es modestamente menor por unidad administrada.
- Un boletín de información farmacoterapéutica de Navarra(11), sobre aspectos de la terapia insulínica en DM, comenta que la formulación concentrada de insulina glargina (300 U/ml) permite administrar en un volumen más pequeño una dosis mayor y que en los ensayos que compararon glargina 300 con glargina 100 en pacientes con DM2 inadecuadamente controlados con fármacos hipoglucemiantes y/o insulina, los niveles de HbA1c disminuyeron de forma similar en ambos grupos de glargina, sin diferencias en hipoglucemia grave y escasa diferencia en hipoglucemia nocturna. Añade que el perfil de seguridad de la insulina glargina 300 es similar en gran parte a la de 100, pero no son equivalentes y no son intercambiables sin ajuste de dosis.
- Y otro boletín de información farmacoterapéutica del Servicio Vasco de Salud (INFAC) de 2017(12), que aporta una revisión de las insulinas disponibles y de su manejo en la DM2, en cuanto a la insulina glargina de alta concentración ( glargina 300) indica que aporta el beneficio de reducir el volumen de las inyecciones. Expone que el volumen reducido de esta formulación es una ventaja para los pacientes con DM2 que presentan resistencia a la insulina y requieren altas dosis de insulina basal y añade que, además, permite una mayor flexibilidad al poder administrarse hasta 3 horas antes o 3 horas después de su hora de administración habitual (mientras que glargina 100 debe administrarse todos los días a la misma hora).
De fuera de nuestro contexto sanitario destacamos la información que aportan dos guías de práctica clínica (GPC)(13,14) y un documento de consenso(15) (centrándonos en las publicaciones más recientes):
- La actualización de 2021 del enfoque farmacológico para el tratamiento de la glucemia de la “American Diabetes Association”(13) plantea, sin hacer ninguna recomendación específica al respecto, que:
- Los análogos basales de acción más prolongada (glargina 300 o insulina degludec) pueden conllevar un menor riesgo de hipoglucemia en comparación con glargina 100 cuando se usan en combinación con agentes orales.
- Glargina 300 tiene una duración de acción más prolongada que glargina 100 pero una eficacia moderadamente menor por unidad administrada.
- La actualización de 2020 de la GPC de la “Canadian Diabetes Association”(14) sobre el manejo farmacológico de la DM2 en adultos establece, respecto al inicio del tratamiento con insulina, que, en adultos con DM2 tratados con insulina basal, si es una prioridad minimizar el riesgo de hipoglucemia:
- Los análogos de insulina de acción prolongada ( glargina 100, glargina 300, insulina detemir, insulina degludec) se deberían considerar sobre la insulina NPH para reducir el riesgo de hipoglucemia nocturna y sintomática [Grado de recomendación (GR) A, Nivel de evidencia (NE) 1A ]¤.
- Se puede considerar la insulina degludec o la glargina 300 sobre la glargina 100 para reducir la hipoglucemia general y nocturna [GR B, NE 2 para personas con ≥1 factor de riesgo de hipoglucemia; GR C, NE 3 para otras personas sin factores de riesgo de hipoglucemia]; e hipoglucemia grave en pacientes de alto riesgo cardiovascular [GR C, NE 3]¤.
- El documento de consenso de 2020 de la “American Association of Clinical Endocrinologists” y el “American College of Endocrinology”(15) sobre el manejo integral de la DM2 tampoco propone recomendaciones concretas y solo indica que las nuevas formulaciones de insulina basal (glargina 300 y degludec 100 y 200) tienen características farmacocinéticas y farmacodinámicas más prolongadas y estables que glargina 100 y detemir y que los ECA disponibles(1-3) informaron un control glucémico equivalente y tasas más bajas de hipoglucemia grave o confirmada, particularmente hipoglucemia nocturna, con estas nuevas insulinas basales.
Por otra parte, los sumarios de evidencia de Uptodate(16) y Dynamed(17) consultados hacen referencia a los tres ensayos clínicos EDITION 1, 2 y 3 (multicéntricos, aleatorios y abiertos)(1-3) que compararon glargina 300 con glargina 100 en pacientes con DM2 inadecuadamente controlada y resumen, en base a sus resultados, que la insulina glargina 300 basal puede disminuir el riesgo de hipoglucemia nocturna en comparación con la insulina glargina 100 sin diferencia en la tasa de hipoglucemia severa y con disminución similar de los valores de HbA1c.
El primer metanálisis(4) que analizó los datos individuales de los pacientes de estos tres ensayos EDITION (N = 2.496 participantes) concluye que glargina 300 proporciona un control glucémico comparable al proporcionado por glargina 100, con menos hipoglucemias en cualquier momento del día pero fundamentalmente durante la noche. Los resultados de otro metanálisis de datos individuales de pacientes de la extensión de estos ensayos clínicos(5) compara glargina 300 con glargina 100 durante un período de tratamiento de 12 meses y observa que el uso de glargina 300 proporcionó un control glucémico más sostenido y un riesgo de hipoglucemia significativamente menor por la noche (riesgo relativo [RR] 0,85; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,77-0,92) y en cualquier momento del día cualquier momento del día (RR 0,94; IC 95%: 0,90-0,98) en comparación con glargina 100.
Otros estudios de síntesis que evalúan la efectividad de glargina 300 frente a glargina 100, seleccionados por su reciente fecha de publicación, muestran resultados similares:
- En un metanálisis se incluyeron 9 estudios (N =3.977 pacientes adultos con DM1 o DM2)(6) y, en pacientes con DM2, se observa que, en comparación con glargina 100, el uso de glargina 300 redujo el riesgo de hipoglucemia nocturna confirmada ≤ 70 mg/dl (RR = 0,85; IC 95% 0,74, 0,98) con leve mejora en el control glucémico (tamaño del efecto a favor de glargina 300 = −0,08; IC del 95 % −0,15, −0,01). Los autores sugerían, en base a estos resultados, que la evidencia respalda el uso preferencial de glargina 300 como régimen de insulina basal en estos pacientes, especialmente en aquellos tratados con insulina con importantes tasas de hipoglucemia nocturna.
- Otros dos metanálisis de los datos de los pacientes incluidos en los ensayos EDITION concluyen que:
- Glargina 300 se asoció con un riesgo reducido de hipoglucemia nocturna en comparación con glargina 100, acompañado de una mejoría glucémica comparable, en personas con DM2 ≥ 65 años y < 65 años(7).
- En pacientes de Asia oriental con DM2, glargina 300 proporciona un control glucémico comparable al de glargina 100, con menos hipoglucemia constante en cualquier momento del día y de la noche(8).
* Cabe destacar la presencia de conflictos de intereses en todos los estudios revisados.
¥ AG: se corresponden con las recomendaciones propuestas por el grupo elaborador del Proceso Asistencial Integrado, en ausencia de recomendaciones graduadas en las guías de práctica clínica utilizadas.
¤ Ver en el texto completo del documento.
