El corticoide de elección para el manejo de la crisis asmática grave en pediatría varía según el documento consultado. En cuanto a la vía de administración, parece exisitir consenso en la elección de la vía oral, siempre que el paciente la tolere.
Los dos sumarios de evidencia (SE) de Dynamed consultados sobre el manejo del asma en el niño(1,2) aclaran que la dosis y la elección de corticoide sistémico a usar en una crisis grave o amenazante para la vida varían según la guía consultada y que la vía intravenosa (iv) debería emplearse en caso de vómitos o incapacidad para usar la vía oral. De cada una de las guías que utilizan como referencia describen que el tratamiento recomendado sería:
- Global Initiative for Asthma (GINA):
- prednisona o prednisolona orales 1-2 mg/Kg/día (20 mg/día en menores de 2 años; 30 mg/día de 2 a 5 años; 40 mg/día de 6 a 11 años);
- dexametasona oral 0,6 mg/kg 1-2 días.
- metilprednisolona 1 mg/kg iv cada 6 horas el primer día (luego pasar a vía oral si se tolera)
- British Thoracic Society/Scottish Intercollegiate Guidelines Network (BTS/SIGN):
- prednisona o prednisolona orales: 10 mg/día en menores de 2 años; 20 mg/día de 2 a 5 años; 30-40 mg/día de 6 a 11 años;
- hidrocortisona iv 4 mg/Kg cada 6 horas (máximo 100 mg/dosis y 400 mg/día).
- National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI): prednisona o prednisolona orales o metilprednisolona iv 1-2 mg/Kg/día dividido en 2 dosis (máximo 60 mg/día).
El SE de BMJ Best Practice sobre la exacerbación aguda del asma en los niños(3) explica que los corticoides orales son tan efectivos como los parenterales y que la oral es la vía de elección salvo en una crisis amenazante para la vida, por tanto, la elección de la vía de administración dependerá de la capacidad del paciente para tolerar la vía oral. Este sumario, contempla como primera opción la prednisolona oral 1-2 mg/kg/día: máximo 20 mg/día en menores de 2 años, 30 mg/día de 2 a 5 años y 40 mg/día de 6 a 11 años. Como opciones secundarias, la dexametasona 0,6 mg/kg (oral, iv o intramuscular-im-) o la metilprednisolona iv 1 mg/kg/6 horas.
El SE de Uptodate sobre manejo del asma en los niños seleccionado(4) también considera la vía oral como de elección al ser menos invasiva e igual de eficaz, reservando la iv o im para cuando la oral no puede ser usada. Según este sumario, podrían usarse prednisona, prednisolona, metilprednisolona, o dexametasona, pues todos han mostrado disminuir la inflamación en el asma y todos son similares en su rapidez (1-2 horas con la administración oral) y capacidad de acción en la disminución de síntomas en el asma. El sumario reconoce que las dosis varían según la institución, pero habitualmente son:
- prednisona, prednisolona o metilprednisolona orales: 1 mg/kg/12 horas oral (máximo de 60 mg/día) durante 5 días;
- dexametasona: 0,3-0,6 mg/kg (máximo 8-16 mg/día), durante dos días administrado como dosis oral única diaria, oral dividida dos veces al día o intramuscular única diaria.
Las recomendaciones también varían en otras guías consultadas:
- La guía de práctica clínica (GPC) del Cincinnati Children''s Hospital Medical Center(5) recomienda (recomendación fuerte*) que para el manejo de la crisis asmática atendida en urgencias se administre una dosis inicial de dexametasona y se proporcione al cuidador la segunda dosis en el momento del alta para ser administrada en el domicilio al día siguiente para mejorar la seguridad, efectividad y adherencia al tratamiento. Esta guía encuentra que la dexametasona es tan efectiva como la prednisona/prednisolona; y que la dosis de 0,6 mg/Kg (dos veces) fue la más usada en la literatura. Según el algoritmo de tratamiento que propone, debería emplearse dexametasona en el paciente que requiere corticoides orales (prednisona en caso de alergia) y, si precisa ingreso en la UCI pediátrica se administrará metilprednisolona iv hasta que tolere la vía oral, cambiando entonces a dexametasona.
- La GPC de asma en niños neozelandesa(6) indica que el régimen estándar de corticoides en el asma grave es 1-2 mg/kg/día (máximo 40 mg) de prednisona durante 3-5 días. En una crisis amenazante para la vida, recomiendan hidrocortisona iv 4 mg/kg (máximo 100 mg).
- Las GPC sobre asma incluidas en el catálogo de GPC de Guiasalud están publicadas hace más de 5 años. La específica de asma infantil(7) (pendiente de actualización) no aborda el manejo de la crisis asmática grave y la no específica (GEMA)(8) recomienda usar corticoides en dosis de 1-2 mg/Kg/día (máximo 60 mg, sin especificar cuál) en las crisis graves de los niños, durante 3-5 días o hasta la resolución, siendo también preferible la vía oral. La figura con el esquema de tratamiento de la crisis asmática del niño de esta última guía indica “2 mg de prednidona oral o iv” .
*Consultar grado de recomendación en el documento.
