Pregunta actualizada a 5 de abril de 2020
La información contenida en esta respuesta, está en continua revisión, siendo posible que, en un plazo breve sea actualizada, incorporando una nueva pregunta al Banco de Preguntas. Algunos de los documentos referenciados son “preprint”, es decir que no han sido revisados por pares. Aportan información que precisa ser evaluada con detalle antes de convertirse en recomendaciones aplicables a la práctica clínica.
Han sido ampliamente descritos los factores asociados a un mayor riesgo de enfermedad grave (en general, edad > 65 años de edad y la presencia de comorbilidades como enfermedad respiratoria crónica, enfermedad cardiovascular [ECV], malignidad, obesidad severa, diabetes, hipertensión, enfermedad renal o hepática)(1-3) así como los síntomas/signos y hallazgos en las pruebas complementarias que presentan dichos pacientes.
En línea con lo comentado, una revisión sistemática(4) (en fase previa a la publicación), que incluyó 30 estudios con un total de 53.000 pacientes con COVID-19, encuentra como factores predictores de gravedad de la enfermedad la edad (≥ 50 años, odds ratio [OR] = 2,61; intervalo de confianza [IC] 95%: 2,29-2,98), ser hombre (OR = 1,348; IC 95%, 1,195-1,521), el tabaquismo (OR = 1,734; IC 95%, 1,146-2,626) y cualquier comorbilidad (OR = 2,635; IC 95%: 2,098-3,309), especialmente enfermedad renal crónica (OR = 6,017; IC 95%: 2,192-16,14), enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC, OR = 5,323; IC 95%: 2,613-10,847) y enfermedad cerebrovascular (OR = 3,219; IC 95%: 1,486-6,972).
Sin embargo, en los documentos consultados(5-11), que revisan el manejo del paciente ambulatorio con infección por SARS-CoV-2, es escasa la información en referencia a datos clínicos (síntomas/signos) que permitan al profesional sanitario prever que la evolución de ese paciente no va a ser favorable y que puede necesitar ingreso hospitalario. No obstante, junto con la presencia de los factores de riesgo de gravedad mencionados, la presencia de disnea, baja saturación de oxígeno o taquipnea se identifican como datos clínico ante los cuales valorar el ingreso del paciente.
En el documento técnico del Ministerio de Sanidad (17 de marzo)(5) sobre el manejo en atención primaria del COVID-19 se establece que “En caso de empeoramiento, se indicará al paciente que contacte con su servicio de salud donde será reevaluado. Si la situación clínica del enfermo es grave, o se prevé una evolución clínica desfavorable, se trasladará a un centro hospitalario”. Y se enumeran como síntomas de gravedad que motivarían la decisión de ese traslado:
- Respiratorios: Disnea, aumento de expectoración, hemoptisis.
- Gastrointestinales: Vómitos incoercibles, diarrea con deshidratación.
- Neurológicos: Confusión, letargia.
Destacamos un documento de consenso escocés dirigido a médicos de atención primaria(10), que plantea como factores de riesgo de deterioro en pacientes ambulatorios: edad > 60 años; comorbilidades respiratorias o cardíacas; inmunosupresión, incluyendo cáncer; fragilidad; y diabetes. Y considera el ingreso hospitalario si:
- Saturación de oxígeno <92%. En el caso de EPOC: saturación < que la conocida de referencia o < 88%.
- Frecuencia respiratoria ≥24 rpm, gran trabajo respiratorio.
- Puntuación > 2 en la escala NEWS (“National Early Warning Score”)(Ver abajo)*
- Presencia de factores de riesgo de deterioro complicados.
Los autores recuerdan preguntar al paciente si dispone de un plan de atención anticipada y guiarse por los deseos del paciente; también sugieren preguntar cuáles serían sus deseos en caso de deterioro.
En la guía provisional de la Organización Mundial de la Salud sobre atención domiciliaria para pacientes con COVID-19(11), en cuanto a la indicación de asistencia hospitalaria, se enfatiza la priorización de aquellos pacientes con mayor probabilidad de resultados adversos: pacientes con enfermedad grave y crítica y aquellos con enfermedad leve y factores de riesgo de resultados adversos (edad> 60 años, casos con comorbilidades subyacentes, por ejemplo, ECV crónica, enfermedad respiratoria crónica, diabetes o cáncer).
Tras la búsqueda en las bases de datos disponibles (centrada en la identificación de documentos que aporten información que permita al profesional sanitario conocer qué síntomas/signos orientan a un mayor riesgo de que el paciente evolucione mal), se seleccionan 2 revisiones sistemáticas(12,13) (en fase previa a su publicación). En general, señalar que se trata de revisiones sistemáticas de estudios observacionales con gran heterogeneidad entre ellos y que la mayor parte de los datos proviene de pacientes hospitalizados en China. Coinciden ambas en establecer que la disnea se muestra, en el momento actual, como el único síntoma predictor de severidad en pacientes con COVID-19:
Una de las revisiones sistemáticas(12) fue realizada con el objetivo de investigar la incidencia de diferentes hallazgos clínicos y comorbilidades en pacientes graves y no graves. Los 32 documentos seleccionados incluyeron un total de 49.504 pacientes infectados con COVID-19 con edades comprendidas entre 40 y 58 años. Se informa que de los pacientes remitidos al hospital, el 69% necesitó ser hospitalizado y alrededor del 26% de los pacientes fueron dados de alta después de recibir tratamiento ambulatorio.
Los resultados obtenidos fueron los siguientes:
- La fiebre y la tos fueron los síntomas más comunes en los pacientes; fueron más frecuentes en los pacientes graves aunque sin diferencias significativas entre ambos grupos (94 vs 90% y 75 vs 68%, respectivamente en pacientes graves y no graves). Otros síntomas más frecuentes en pacientes graves fueron la disnea (59 vs 24%), la dificultad para respirar (39 vs 19%), la fatiga (53 vs 44%), la anorexia (30 vs 17%), los escalofríos (16 vs 11%) o el dolor de faringe (14 vs 8%). El resto de síntomas evaluados tuvo una frecuencia de aparición similar en ambos grupos de pacientes.
- El metanálisis mostró que la prevalencia de enfermedades subyacentes como ECV, diabetes, enfermedad cerebrovascular e hipertensión en pacientes graves con COVID-19 fue del 15%, 17%, 10% y 31%, respectivamente. En pacientes leves, la prevalencia fue del 4%, 1%, 6% y 14%, respectivamente.
La otra revisión sistemática(13) comparó las características clínicas y las comorbilidades entre pacientes con enfermedad grave vs no grave y pacientes que precisaron ingreso en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) vs pacientes que no precisaron ingreso en UCI. De los estudios identificados, 7 cumplieron los criterios de inclusión (con un total de 1.813 pacientes con COVID-19). Centrándonos en las diferenciación entre pacientes con enfermedad grave vs no grave, al evaluar los resultados los autores describen que:
- Los síntomas más prevalentes en el grupo de enfermedad severa fueron tos (70,5%), fiebre (64,%) y fatiga (44,5%). Las comorbilidades más prevalentes en el grupo de enfermedad severa fueron la hipertensión (25,4%) y la diabetes (16,8%).
- Los únicos síntomas asociados con la la gravedad de la infección fueron la disnea (OR agrupada [ORa] 3,70; IC 95% 1,83 - 7,46) y, en menor medida, la tos (ORa 1,63; IC 95% 1,03 - 2,60).
Las ORa de las comorbilidades predictivas para enfermedad grave fueron: EPOC 6,42 (IC 95%: 2,44 a 16,9); ECV 2,70 (IC 95%: 1,52 a 4,80); e hipertensión 1,97 (IC 95%: 1,40 a 2,77).
Los autores planteaban en la discusión que al identificar los síntomas y las comorbilidades predictivas de una enfermedad más grave, los médicos pueden estratificar mejor el riesgo de pacientes individuales, ya desde su contacto inicial con los servicios de salud. Consideran que esto puede conducir a cambios prácticos en el manejo, que pueden mejorar la eficiencia y los resultados clínicos, a través de la consideración de entornos de atención más intensivos para pacientes con mayor riesgo de infección grave.
También en la revisión sistemática mencionada arriba(4) se indicaba que la disnea estuvo presente en el 44,2% (IC 95% 7,8-80,6) de los pacientes con infección severa y en el 5,7% (0-10,7%) de aquellos con infección no severa (p= 0,042). A excepción de la dificultad para respirar (35,7vs 12,8%; p=0,023), no hubo diferencias significativas en la frecuencia de presentación del resto de los síntomas y signos evlauados.
De igual forma, en una pregunta clínica, realizada por el CEBM de Oxford(14), se establece que en los estudios evaluados, la disnea fue más frecuente en casos graves y que en algunos estudios, fue un marcador de enfermedad grave. Señalar que entre las conclusiones a las que se llega en la pregunta se incluye que:
- En general, la evidencia localizada es escasa e inconclusa sobre los síntomas que distinguen fácilmente los casos leves y moderados de COVID-19 de los casos graves.
- La mayoría de la evidencia disponible fue de pacientes hospitalizados. Los casos leves y moderados generalmente se definieron como aquellos sin neumonía, SDRA o ingreso en la UCI. La aplicabilidad a las cohortes comunitarias es, por lo tanto, incierta.
*La escala de gravedad “National Early Warning Score” o NEWS, desarrollada en 2012 por el "Royal College of Physicians" evalúa 6 parámetros fisiológicos, otorgándoles una puntuación de 0 a 3: frecuencia respiratoria; saturación de oxígeno; presión arterial sistólica; frecuencia cardiaca; nivel de conciencia; y temperatura. La escala fue actualizada en 2017 a la versión NEWS 2 que añade al valoración de la saturación de oxígeno en caso de EPOC y la necesidad de oxígeno suplementario.
