Tras la revisión realizada concluimos que la decisión de utilizar tratamiento con una heparina de bajo peso molecular (HBPM) o anti-inflamatorios no esteroideos (AINEs) en un paciente con diagnóstico de tromboflebitis superficial (TFS) dependerá de las características del proceso clínico, fundamentalmente de la localización y la extensión de la trombosis, y de los factores de riesgo de tromboembolismo venoso (TEV) del paciente (ver más abajo).
No obstante, ambos tratamientos (HBPM y AINEs) parecen ser igual de efectivos: en una revisión sistemática(1) (que incluye para su análisis los únicos 3 ensayos clínicos aleatorios [ECAs](2-4) identificados que comparan la efectividad de HBPM frente a AINEs) se indica que, en base a datos preliminares, cuando se comparan entre sí, las HBPM y los AINEs se asocian a una reducción similar en la incidencia de TEV y de recurrencia de la TFS.
La versión actualizada de la revisión sistemática Cochrane sobre el tratamiento de la TFS fue publicada en febrero de 2018(1). En esta versión se incluyeron 33 ensayos clínicos aleatorios (ECAs) con 7.296 personas con TFS de las piernas en los que se evaluaba la efectividad de diferentes tratamientos: fondaparinux; rivaroxabán; HBPM; heparina no fraccionada (HNF); AINEs; medias de compresión; tratamiento tópico; o cirugía.
Entre los ECAs evaluados se incluyeron 3(2-4) en los que se comparaba la efectividad de una HBPM y un AINE (dalteparina versus ibuprofeno; enoxaparina versus tenoxicam; y nadroparina versus naproxeno).
Frente a placebo, el uso de HBPM, en dosis profilácticas o terapéuticas, mostró un menor riesgo de extensión o recurrencia (o ambos) de la TFS, con un riesgo relativo (RR) de 0,44 (intervalo de confianza del 95%: 0,26 - 0,74) y de 0,46 (IC 95% 0,27 - 0,77), respectivamente. La utilización de AINEs, frente a placebo, mostró igualmente un menor riesgo de extensión y/o recurrencia de la TFS , con un riesgo relativo (RR 0,46; IC 95% 0,27 - 0,78). Los datos disponibles no mostraron ningún efecto significativo, asociado al uso de HBPM o AINEs frente a placebo, sobre la incidencia de TEV.
En comparación con los AINEs, tanto la HBPM de dosis fija como la HBPM ajustada al peso parecían tener un efecto similar sobre el TEV (RR 0,93; IC del 95%: 0,24 a 3,63) y la recurrencia de la TFS (RR 1,01; IC 95%: 0,58 a 1,78). No hubo eventos hemorrágicos importantes o casos de trombocitopenia inducida por heparina en ninguno de los grupos. Y además, hubo una reducción significativa en el dolor tanto con HBPM como con AINEs, sin diferencias entre los grupos.
En la discusión los autores de la revisión sistemática exponen que cuando se compararon entre sí, las HBPM y los AINEs parecían estar asociados con una reducción similar en la incidencia de TEV y de empeoramiento de la TFS. Sin embargo, añaden que estas conclusiones deberían tomarse con cautela debido a las limitaciones metodológicas, la baja incidencia de TEV y el tamaño de la muestra de los estudios disponibles, que no tenían suficiente potencia para una comparación directa entre HBPM y AINEs. Por lo tanto, consideran que estos datos siguen siendo preliminares y que se requiere más investigación para determinar qué tratamiento funciona mejor en términos de prevención de TEV y si una combinación de ambos puede ser más efectiva.
En cuanto al manejo de la TFS recomendado en guías de práctica clínica (GPC)(5-7) y sumarios de evidencia(8-10):
La más reciente de las GPC(5), publicada en 2017, plantea que, una vez diagnosticada la TFS, el tratamiento dependerá de si se identifica o no una trombosis venosa profunda (TVP) concomitante y de la extensión y la ubicación más proximal de la TFS:
- Los pacientes en los que se identifica una TVP concomitante deberían tratarse con anticoagulación terapéutica según las pautas de manejo del TEV.
- Los casos de TFS aislada que se extiende dentro de los 3 cm de la unión safenofemoral (USF) se asocian con un riesgo muy alto de progresión hacia el sistema venoso profundo. Las pautas de consenso sugieren que estos pacientes también deberían recibir dosis terapéuticas de anticoagulación según las pautas de manejo del TEV.
- Los pacientes con TFS aislada de más de 5 cm de longitud ubicada a más de 3 cm de la USF deberían recibir dosis profilácticas de fondaparinux, rivaroxabán 10 mg/día o dosis profilácticas/intermedias de HBPM durante 45 días. Señala la guía que si se selecciona un anticoagulante parenteral, se prefiere fondaparinux sobre HBPM, ya que la evidencia que respalda el uso de fondaparinux es de mayor calidad. Sin embargo, se matiza que dado el menor costo de HBPM y la suposición de que la anticoagulación con HBPM tendría una eficacia y seguridad similares a las de fondaparinux, la HBPM es una opción aceptable. En cuanto a rivaroxabán se indica que solo se ha estudiado en pacientes con mayor riesgo de complicaciones tromboembólicas venosas (al menos un factor de riesgo adicional que incluye mayores de 65 años, sexo masculino, tromboembolismo venoso previo, cáncer, enfermedad autoinmune, trombosis de venas no varicosas). Junto con la anticoagulación, estos pacientes también pueden ser tratados con AINEs tópicos y/o terapia de compresión para el alivio sintomático.
- Los pacientes con TFS aislada de menos de 5 cm de longitud ubicada a más de 3 cm de la USF puede tratarse con AINE orales para el alivio sintomático. En este caso los pacientes deberían ser reevaluados 7 a 10 días después del diagnóstico para asegurarse de que no hay evidencia de progresión clínica. En pacientes con TFS aislada de menos de 5 cm de longitud ubicada a más de 3 cm de la USF con síntomas graves o factores de riesgo de extensión (antecedentes de TVP/ embolismo pulmonar o TFS, cáncer, embarazo, terapia hormonal, cirugía reciente o trauma) se puede considerar el tratamiento con dosis profilácticas de fondaparinux, dosis profilácticas de rivaroxabán o dosis profilácticas/intermedias de HBPM durante 45 días.
- En todos los pacientes se sugieren como tratamientos complementarios que proporcionan alivio sintomático: la aplicación local de calor, la elevación de la extremidad afectada y el uso de medias de compresión.
Similar información encontramos en dos GPC previas (ambas publicadas en 2012):
- En una de las GPC(6), sobre trombosis venosa en sitios inusuales, se recomendaba:
- Los pacientes con TFS de miembros inferiores deberían someterse a una evaluación ecográfica para excluir la TVP, particularmente si afecta la vena safena mayor a nivel proximal (grado de recomendación 1B)*.
- En los pacientes con TFS confirmada dentro de los 3 cm de la unión safenofemoral debería considerarse para la anticoagulación terapéutica (grado de recomendación 2B)*.
- A los pacientes con TFS y factores de riesgo de extensión, recurrencia o progresión se les debería ofrecer tratamiento con dosis profilácticas de HBPM durante 30 días o fondaparinux durante 30 a 45 días (grado de recomendación 1B)*.
- Al resto de pacientes con TFS se les deberían ofrecer AINEs durante 8 a 12 días a menos que estén contraindicados (grado de recomendación 1A)*.
- En la GPC de la “American College of Chest Physicians” sobre el tratamiento antitrombótico en la enfermedad tromboembólica venosa (ETV)(7) se sugería el uso de una dosis profiláctica de fondaparinux o HBPM durante 45 días, frente a la no anticoagulación, en pacientes con TFS de la extremidad inferior de al menos 5 cm de longitud (grado de recomendación 2B)*. Aunque en estos pacientes con TFS que son tratados con anticoagulación, se sugería fondaparinux 2,5 mg diarios frente a una dosis profiláctica de HBPM (grado de recomendación 2C)*. En cuanto al uso de AINEs orales la guía solo comentaba que se podían usar para aliviar los síntomas si los pacientes no recibían tratamiento con anticoagulantes.
De los sumarios de evidencia consultados(8-10) extraemos:
El sumario de evidencia de Uptodate(8) indica que, en general, el tratamiento de la TFS de la extremidad inferior debería ser individualizado en función de los síntomas y la extensión y ubicación de la trombosis, incorporando en la decisión las preferencia del paciente y el coste y conveniencia de los tratamientos disponibles.
Propone que, en todos los pacientes diagnosticados de TFS, se deberían instaurar medidas de soporte que consisten en elevación de la extremidad, compresas calientes o frías, medias de compresión y tratamiento del dolor y establece que los factores de riesgo para la TVP en personas con TFS de las extremidades inferiores incluyen trombosis ≥ 5 cm, proximidad anatómica del trombo al sistema venoso profundo (≤ 5 cm desde la USF o safenopoplítea), y la presencia de factores de riesgo médicos para TVP (por ejemplo, TVP previa, trombofilia, malignidad, o terapia con estrógenos). En base a esto sugiere:
- En pacientes con TFS con bajo riesgo de TVP, utilizar AINEs en lugar de anticoagulación como terapia farmacológica de primera línea para controlar el dolor y reducir la extensión del trombo (Grado de recomendación 2B: recomendación débil; en algunas circunstancias, enfoques alternativos pueden ser mejores para algunos pacientes). No obstante habría que repetir la ecografía doppler (a los 7-10 días) para identificar a los pacientes que desarrollan extensión del trombo y que pueden beneficiarse de la anticoagulación.
- En pacientes con TFS (no relacionada con la terapia de ablación endovenosa de venas varicosas) que tienen un mayor riesgo de TVP, utilizar anticoagulación durante 45 días en lugar de usar de forma aislada medidas de soporte (es decir, medicamentos AINEs y medias de compresión) (Grado de recomendación 2B); también se valora esta opción en aquellos pacientes con trombosis venosa superficial recurrente y en los pacientes en los que se evidencia extensión de la trombosis. En estos casos parecen ser igualmente efectivos fondaparinux, la HBPM, la HNF, los anticoagulantes orales directos y los antagonistas de la vitamina K; el autor del sumario considera, dependiendo de la preferencia del médico y del paciente, fondaparinux subcutáneo 2,5 mg al día, una dosis intermedia HBPM subcutánea (por ejemplo, dalteparina 5000 unidades cada 12 horas, o enoxaparina 40 mg al día) o rivaroxabán oral (10 mg diariamente), por una duración de 45 días.
Por su parte, en el sumario de evidencia de Best Practice(10) se establece que:
- Aunque no hay consenso sobre la mejor manera de abordar el tratamiento de la TFS, cada vez más el tratamiento anticoagulante se consideran el más efectivo para tratar los síntomas y prevenir la extensión de la TFS, la recurrencia de la TFS y las posibles complicaciones del ETV.
- En cuanto a los AINE orales, señala que generalmente, en combinación con vendajes elásticos o medias de compresión, pueden considerarse como terapia de primera línea para la TFS que involucra a venas varicosas, y en los casos en que la vena safena afectada es de corta longitud (< 5 cm) y está lejos de la USF (a más de 3-5 cm), y en pacientes sin factores de riesgo de ETV. En caso de utilizarse se recomienda repetir la ecografía doppler a los 7 a 10 días para evaluar la posible extensión y/o progresión de la TFS. Sin embargo, los AINEs no se deberían prescribir en pacientes con mayor riesgo de TEV (por ejemplo, en casos de TFS extensa con afectación por encima de la rodilla, particularmente si está dentro de los 2 cm de la USF; trombo de ≥ 5 cm de longitud; síntomas severos de TFS; afectación de la vena safena mayor; antecedentes de trombosis venosa o de TFS; cáncer activo) y no debería administrarse en combinación con anticoagulantes debido al mayor riesgo de hemorragia.
