Tras la revisión de los documentos seleccionados concluimos que el oseltamivir oral (considerado el fármaco de elección entre los antivirales disponibles*) estaría recomendado en pacientes ambulatorios que presentan enfermedad progresiva, grave o con complicaciones o en caso de pacientes con mayor riesgo de complicaciones secundarias a la gripe (ver abajo). Además, podría considerarse su utilización en pacientes ambulatorios sintomáticos, sin patología previa y sin factores de riesgo de complicaciones, si el tratamiento puede iniciarse dentro de las 48 horas a partir del inicio de la enfermedad y si se trata de pacientes con contacto (laboral o en el hogar) con personas con alto riesgo de desarrollar complicaciones por la gripe.
Si está indicado, el tratamiento antiviral debería iniciarse cuanto antes después de la aparición de la enfermedad (lo ideal sería dentro de las 48 horas del comienzo de los síntomas), sin necesidad de esperar los resultados de las pruebas de laboratorio y sin tener en cuenta el historial de vacunación frente a la gripe (sin embargo, el tratamiento antiviral podría tener algunos beneficios en pacientes con enfermedad grave, compleja o progresiva, y en pacientes hospitalizados aún iniciándose después de las 48 horas del comienzo de la enfermedad)(1).
Los sumarios de evidencia de Uptodate(2) y Dynamed(3) sobre el tratamiento de la gripe reproducen las recomendaciones propuestas por los “Centers for Disease Control and Prevention” (CDC) y establecen que se recomienda que el tratamiento antiviral se realice cuanto antes en pacientes con contagio confirmado o posible de gripe que:
- están hospitalizados;
- padecen una enfermedad progresiva, grave o con complicaciones;
- tienen un mayor riesgo de presentar complicaciones por la gripe.
Entre los pacientes que tienen un alto riesgo de presentar complicaciones por la gripe a las que se le recomienda tratamiento antiviral se incluirían según este documento(1):
- niños menores de 2 años,
- adultos de ≥ 65 años,
- personas con enfermedades crónicas pulmonares (incluido el asma), cardiovasculares (excepto hipertensión), renales, hepáticas, hematológicas (incluida la anemia falciforme) y trastornos metabólicos (incluida la diabetes mellitus),
- personas con afecciones neurológicas o del neurodesarrollo (incluidos los trastornos del cerebro, la médula espinal, el nervio periférico y los músculos [por ejemplo, parálisis cerebral, epilepsia/trastornos convulsivos, accidentes cerebrovasculares, discapacidad intelectual, retraso en el desarrollo de moderado a grave, distrofia muscular o lesión de la médula espinal]),
- personas con inmunosupresión, incluida la inmunosupresión causada por medicamentos o por la infección del VIH,
- mujeres embarazadas o en el posparto (dentro de las 2 semanas después del parto),
- personas menores de 19 años que estén bajo tratamiento a largo plazo con medicamentos que contengan aspirina o salicilatos,
- indígenas estadounidenses/nativos de Alaska,
- personas con obesidad extrema (índice de masa corporal [IMC] ≥ 40), y
- residentes de hogares de ancianos y otros centros de atención a enfermos crónicos.
Además se indica que el tratamiento antiviral puede ser una opción en caso de pacientes ambulatorios sintomáticos, previamente sanos y sin riesgo de complicaciones, con gripe posible o confirmada según criterios clínicos, si el tratamiento puede iniciarse dentro de las 48 horas a partir del inicio de la enfermedad(1,3).
Similares recomendaciones encontramos en la actualización de 2018 de la guía de práctica clínica (GPC) de la “Infectious Diseases Society of America” sobre el manejo de la gripe(4). En esta guía se añade que también se podría considerar el tratamiento antiviral en el paciente ambulatorio sano y sin riesgo en caso de:
- Pacientes ambulatorios sintomáticos que son contactos en el hogar de personas que corren un alto riesgo de desarrollar complicaciones por la gripe, particularmente aquellos que están gravemente inmunodeprimidos. (Fuerza de la recomendación C; calidad de la evidencia III)[Ver en el texto completo de la guía]
- Profesionales sanitarios sintomáticos que atienden rutinariamente a pacientes con alto riesgo de desarrollar complicaciones por la gripe, particularmente aquellos que están gravemente inmunocomprometidos. (C-III)[Ver en el texto completo de la guía]
Se han revisado además otras dos GPC(5,6) centradas en el abordaje del paciente pediátrico. En ambas encontramos las mismas indicaciones respecto a la indicación del tratamiento antiviral y en cuanto a cuándo podría ser considerado también el tratamiento antiviral en niños sintomáticos ambulatorios que no se incluyen entre la población de riesgo en la cual se recomienda el tratamiento.
En nuestro contexto sanitario se localizan dos protocolos(7,8) (actualizados ambos en enero de 2018) de los cuales extraemos que:
- Como recomendación general(7), los antivirales están indicados solo si han transcurrido menos de 48 horas desde el inicio de los síntomas, en personas
- que se encuentren hospitalizadas,
- que padezcan una enfermedad crónica o grave,
- que tengan un mayor riesgo de presentar complicaciones relacionadas con la gripe.
- Las indicaciones de tratamiento de la gripe con antivirales (oseltamivir) se basan en el cuadro clínico y en los factores de riesgo de complicaciones(8):
a) Cuadro clínico de afectación moderada-grave que conlleva la necesidad de ingreso hospitalario.
b) Cuadro clínico leve o moderado, que no precisa ingreso hospitalario, pero con la presencia de uno de los siguiente factores de riesgo de complicaciones: adad < 19 años y consumo crónico de AAS; inmunosupresión severa: neutropenia, trasplantados con tratamiento inmunosupresor, tratamiento con fármacos biológicos, paciente oncohematológicos en tratamiento con quimioterapia; embarazo o puerperio (primeras dos semanas); IMC > 40.
*El oseltamivir oral es considerado en todos los documentos el fármaco de primera línea a menos que exista resistencia conocida entre los virus circulantes o el paciente presente alteración en la reabsorción enteral.
