En base a la documentación seleccionada, el tratamiento con oseltamivir estaría indicada en cualquier niño hospitalizado con gripe estacional, independientemente de su gravedad o de su estado de vacunación previo frente a la gripe. No se encuentra mención en ninguno de los documentos al hecho de que el que el niño ingrese, en base a la gravedad clínica, en una unidad de hospitalización normal o en unidades de cuidados intensivos, modifique la indicación del tratamiento.
Sin embargo, la evidencia disponible en cuanto a la efectividad del tratamiento en la evolución clínica de los niños muestra un modesto efecto en la duración de la enfermedad, en la incidencia de ciertas complicaciones (básicamente en la incidencia de otitis media) y en los días de hospitalización total, en el caso de niños hospitalizados. Estos posibles beneficios serían más controvertidos en población infantil de riesgo (con comorbilidad asociada).
Un sumario de evidencia de Uptodate actualizado en febrero de 2013(1) aborda las indicaciones de oseltamivir en el tratamiento de la gripe estacional (virus tipo A o B) en niños y su efectividad clínica, y, en base a las recomendaciones planteadas por los Centers for Disease Control and Prevention (CDC)(2) y la American Academy of Pediatrics (AAP)(3), establece que el tratamiento antiviral (oseltamivir o zanamivir) en el manejo de niños afectos de gripe estacional estaría indicado en:
- Todos los niños hospitalizados con sospecha de gripe.
- Los niños con sospecha de gripe o gripe confirmada en el que la enfermedad tiene un carácter grave, o tiene un curso complicado o progresivo.
- En casos de gripe de cualquier gravedad en niños con alto riesgo de complicaciones, independientemente del estado de vacunación frente a la gripe.
- Además, se consideraría iniciar tratamiento en todos los niños sanos con infección por gripe en los que su pediatra considera justificada una disminución en la duración de los síntomas clínicos (si el tratamiento puede ser iniciado dentro de las 48 horas de la aparición de la enfermedad).
En relación a este tema se añade que, cuando está clínicamente indicado, se recomienda iniciar el tratamiento antiviral tan pronto como sea posible después del inicio de los síntomas, preferiblemente en las primeras 48 horas, Sin embargo, la terapia antiviral podría ser administrada más allá de las primeras 48 horas del inicio de los síntomas en los niños hospitalizados, los que tienen una enfermedad grave o de curso progresivo, y en aquellos con alto riesgo de complicaciones. Además se reseña que el tratamiento se debería iniciar independientemente de si el niño recibió o no la vacuna frente la gripe estacional.
En cuanto a la efectividad en niños del tratamiento antiviral con oseltamivir, el sumario, resume que:
- Entre los pacientes sin factores de riesgo de gripe grave o complicada, el tratamiento de la gripe con antivirales (zanamivir u oseltamivir) reduce la duración de la enfermedad en aproximadamente un día si se inicia dentro de las primeras 48 horas de la aparición de la enfermedad.
- El tratamiento antiviral de pacientes de alto riesgo no ha demostrado un efecto significativo en la reducción de la duración de la enfermedad, pero puede disminuir el riesgo de complicaciones o la necesidad de hospitalización.
De los estudios seleccionados para su evaluación por el sumario destacamos dos en los que se analiza la efectividad de la utilización de oseltamivir en niños hospitalizados:
- En un estudio de cohortes retrospectivo(4) se identificaron 1257 niños con gripe que requirieron ingreso en unidades pediátricas de cuidados intensivos. De estos niños, 264 (con edades comprendidas entre 1,87 y 11,90 años, media de 4,59 años) fueron tratados con oseltamivir en las primeras 24 horas de hospitalización, y en ellos el tratamiento antiviral se asoció con una disminución de la duración de los días de hospitalización total (mediana de 6 días versus 9 días, rangos intercuartiles 3-11 y 4-17 respectivamente). Sin embargo, no se observó una disminución en la duración en días de ingreso en la unidad de cuidados intensivos, en la tasa de readmisión (en los siguientes siete días), o en la tasa de mortalidad intrahospitalaria.
- Un meta-análisis de estudios observacionales(5) evaluó la eficacia de oseltamivir, entre otros antivirales, en comparación con ningún tratamiento en la prevención de la hospitalización por gripe y en la mortalidad. Sólo fueron incluidos los estudios observacionales que proporcionaban información teniendo en cuenta los posibles factores de confusión. El análisis agrupado de cuatro estudios, oseltamivir mostró reducir la hospitalización entre los pacientes ambulatorios (odds ratio [OR] 0,75; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,66-0,89) y el análisis combinado de tres estudios, reveló que oseltamivir redujo la mortalidad entre los hospitalizados pacientes de alto riesgo (OR 0,23, IC 95%: 0,13-0,43). Sin embargo, dadas las limitaciones inherentes de los estudios observacionales, la calidad global de estas evidencias se considera baja o muy baja.
En una revisión sistemática de la Cochrane(6), recientemente actualizada, sobre la utilización de inhibidores de la neuroaminidasa en niños se comenta respecto a la efectividad mostrada por oseltamivir, en base a los datos sólo de estudios publicados (se asume por tanto la posibilidad de un sesgo de publicación), que:
- El tratamiento con oseltamivir se asoció a un modesto beneficio en la reducción de duración de la enfermedad en los niños con síntomas de gripe confirmada: oseltamivir redujo el tiempo de resolución de la enfermedad en 36 horas (26%, p< 0,001). En niños con asma la duración en la duración de la enfermedad fue de 10,4 horas (8%, p = 0,542).
- El tratamiento con oseltamivir se asoció con una pequeña reducción en la incidencia de otitis media. El beneficio fue mayor en los niños más pequeños: en niños de entre 1 y 12 años el número necesario a tratar para beneficiar (NNTB) fue de 12 ( IC 95%: 7 a 34) para prevenir un caso; en niños de 1 a 5 años el NNTB fue de 8 ( IC 95%: 5 a 25) para prevenir un caso. La diferencia de riesgo de otitis media en niños de entre 1 y 5 años con gripe confirmada tratados con oseltamivir fue de -0,14 (IC -0,24 a -0,04).
- Respecto a los niños “en riesgo” (con patología crónica subyacente), la revisión informa que la evidencia disponible sobre la eficacia clínica de los inhibidores de la neuraminidasa, en general, es incierta.
- Los autores de la revisión plantean que son necesarios más estudios de calidad para determinar la efectividad de estos fármacos en la prevención de complicaciones graves de la gripe (como neumonía o la necesidad de ingreso hospitalario), principalmente en esta población "en riesgo".
Comentamos por último que, aunque en España oseltamivir continúa estando aprobado sólo para el tratamiento de niños ≥ 1 año de edad con gripe estacional tipo A o B, recientemente la U.S. Food and Drug Administration ha aprobado la utilización de oseltamivir en niños de menor edad ≥ 2 semanas (ver nota informativa).
*En la elaboración de esta respuesta ha colaborado como autor, durante su estancia formativa en el servicio Preevid, Jesús Abenza Campuzano, médico residente de la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria.
