Una pregunta similar formulada en Preevid en 2016 (ver abajo) concluía que las guías de práctica clínica no aportaban información sobre la actitud a seguir en un paciente con ictus de repetición que ya estaba en tratamiento con los nuevos anticoagulantes orales (NACO), indicando además que no se recomendaba la adición de un antiagregante en caso de prevención secundaria.
Tras una revisión de la bibliografía de publicación posterior no hemos encontrado ninguna guía de práctica clínica (GPC) o documento con nuevas recomendaciones. Tampoco se ha localizado ningún estudio que evalúe el efecto del cambio de un anticoagulante de acción directa en un paciente que sufre un ictus de repetición. De hecho, el sumario de evidencia de Dynamed Plus(1) sobre la profilaxis tromboembólica en la fibrilación auricular hace mención a la misma GPC europea(2) de 2016 recogida en esa pregunta de Preevid.
Dicha guía(2), en el apartado de la prevención secundaria del ictus, comenta que ante un paciente que sufre un ictus o un accidente isquémico transitorio durante el tratamiento anticoagulante debería considerarse cambiar a otro anticoagulante pero sin hacer una recomendación concreta. En este contexto clínico la única recomendación que se indica es que se debería evaluar la adherencia al tratamiento así como optimizar el mismo (grado de recomendación clase III y nivel de evidencia C).
La GPC europea de 2018(3) sobre el uso de los nuevos anticoagulantes orales en los pacientes con fibrilación auricular vuelve a insistir en la necesidad de asegurar una buena adherencia al tratamiento, pues los datos de adherencia “en el mundo real” oscilan entre el 38-99% pudiendo este hecho disminuir su beneficio. Esta guía comenta que no se dispone de estudios que evalúen si la monitorización de los niveles de estos nuevos fármacos y el ajuste de dosis basado en las pruebas de coagulación reduciría el riesgo de complicaciones trombóticas o hemorrágicas por lo que generalmente no se alienta a su realización; no obstante plantea que, siempre que se disponga de expertos en la interpretación de los resultados y el manejo de estos anticoagulantes, en determinados pacientes con múltiples factores que interfirieran con estos tratamientos podría ser adecuado comprobar que los niveles de fármaco se encuentran en rango terapéutico. Además considera que esta determinación de niveles de fármacos en el momento de la admisión por un ictus también podría ayudar en la optimización del tratamiento.
En la misma guía(3) puede consultarse una tabla que indica los niveles plasmáticos y alteraciones en las pruebas de coagulación que se han encontrado en los ensayos llevados a cabo con apixabán, dabigatrán, edoxabán y rivaroxabán.
