Entendiendo que se trata de una mujer en la cual se ha diagnosticado un hipotiroidismo subclínico (HSC) durante la gestación (previamente no presentaba alteración de la función tiroidea), en base a la documentación seleccionada(1-5), la decisión de mantener o suspender el tratamiento con levotiroxina después del parto dependerá de factores como la dosis de levotiroxina que ha sido necesaria durante el embarazo, los niveles de hormona estimulante de la tiroides (TSH, por sus siglas en inglés) que presentó o la presencia o no de anticuerpos antiperoxidasa tiroidea (APT). En dichos documentos no hay un criterio uniforme y extraemos que se consideraría suspender el tratamiento en:
- mujeres que iniciaron levotiroxina durante el embarazo, especialmente aquellas con dosis ≤ 50 microg/día;
- mujeres tratadas con levotiroxina durante el embarazo y que comenzaron el tratamiento por presentar una TSH entre 2,5 y 4,0 mU/L;
- mujeres con anticuerpos ATP positivos pero una TSH inicial inferior a 4 mUI/L;
- mujeres con una TSH superior a 4 mUI/L pero anticuerpos ATP negativos.
En caso de suspender el tratamiento se debería reevaluar la función tiroidea aproximadamente 6 semanas después del parto.
En la guía de práctica clínica (GPC) de 2017 de la “American Thyroid Association” sobre disfunción tiroidea durante el embarazo y el posparto(1), se plantea la cuestión de cómo se debería ajustar la levotiroxina después del parto. Se indica que los mayores requerimientos de dosis de levotiroxina durante la gestación son debidos al embarazo en sí y, por lo tanto, después del parto, la dosis materna de levotiroxina debería reducirse a los niveles previos al embarazo, y evaluar los niveles de TSH sérica 6 semanas después. Como recomendaciones al respecto expone que:
- Después del parto, la levotiroxina debería reducirse a la dosis preconcepcional del paciente. Se deberían realizar pruebas adicionales de la función tiroidea aproximadamente 6 semanas después del parto. (recomendación fuerte; evidencia de calidad moderada)*
- En algunas mujeres en quienes se inicia la levotiroxina durante el embarazo pueden no requerirla después del parto. Dichas mujeres son candidatas a suspender la levotiroxina al finalizar el embarazo, especialmente cuando la dosis es ≤ 50 microg/día. La decisión de suspender la levotiroxina debería ser consensuada por el paciente y el profesional sanitario. Si se suspende la levotiroxina, se debería evaluar la TSH sérica en aproximadamente 6 semanas. (Recomendación débil, evidencia de calidad moderada)*
Otra GPC previa de la “European Thyroid Association“ centrada en el manejo del HSC en el embarazo y la infancia(2) establecía por su parte que:
- Después del parto, la dosis de levotiroxina debería reducirse a la dosis previa a la concepción.
- Las mujeres diagnosticadas con HSC durante el embarazo con TSH < 5 mU/L y anticuerpos APT negativos podrían suspender la levotiroxina después del parto y controlar la función tiroidea 6 semanas después del parto. Se apoya esta recomendación en los resultados de un estudio observacional(6) en el cual de 523 mujeres sin enfermedad tiroidea conocida se identificaron 65 (12,4%) casos de HSC durante el embarazo (definido como TSH > 3 mU/L). De estas mujeres, el 75,4% tenía una función tiroidea normal durante el periodo de seguimiento de 5 años tras el parto; solo 16 (24,6%) tenían TSH alta persistente (TSH > 4,5 mU/L después del embarazo) lo que para los autores sugería que la mayoría de los casos de HSC en el embarazo son transitorios y se recuperan después del embarazo. En este estudio, las mujeres con anticuerpos APT positivos y TSH > 5 mU/L en el embarazo tenían más probabilidades de tener una TSH persistentemente elevada. Los autores concluían que, dado que la mayoría de los casos de HSC en el embarazo son transitorios, el tratamiento con levotiroxina en estas mujeres puede no estar justificado una vez finalizado el embarazo; además este resultado apoya la necesidad de reevaluar el estado tiroideo de estas mujeres después del embarazo.
- Las mujeres diagnosticadas con HSC durante el embarazo en las que se mantienen el tratamiento deberían ser reevaluadas 6 meses y 1 año después del parto para confirmar el requerimiento continuo de levotiroxina.
En el sumario de evidencia de Uptodate sobre el abordaje del hipotiroidismo durante el embarazo(3), sobre la finalización del tratamiento con levotiroxina iniciado durante el embarazo al finalizar este, se señala que, debido a que los criterios para tratar a las mujeres embarazadas difieren de los criterios para tratar a las mujeres no embarazadas, no siempre es necesario continuar con la levotiroxina después del parto. Así, a menos que esté previsto otro embarazo a corto plazo, las mujeres tratadas con levotiroxina durante el embarazo y que comenzaron el tratamiento por presentar una TSH entre 2,5 y 4,0 mU/L no necesitan mantener la levotiroxina tras finalizar la gestación.
En un documento de consenso de 2015(4) se recomienda disminuir la dosis de levotiroxina hasta la que estuviese tomando previamente a la concepción, repitiendo la analítica a las 6-8 semanas de la reducción de dosis.
Por último comentar que en una revisión narrativa de 2017(5) también se indica que en mujeres con HSC la necesidad de continuar el tratamiento con levotiroxina necesita ser reevaluada en el período posparto. Propone el documento que si la mujer tenía anticuerpos ATP positivos pero la TSH inicial era inferior a 4 mUI/L, se suspenda la tiroxina y se vuelva a comprobar la función tiroidea a las 6 semanas; en cambio, si la TSH era mayor de 4 mUI/L, se continuaría con levotiroxina. Y en las mujeres con anticuerpos ATP negativos pero una TSH superior a 4 mUI/L, también se suspendería la levotiroxina, controlando la función tiroidea en 6 semanas.
