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Tras la revisión realizada concluimos que, hasta el momento, no se ha establecido de forma firme una relación directa de causa y efecto entre la exposición a largo plazo al isoflurano (u otros gases anestésicos) y los eventos adversos para la salud reproductiva* de las mujeres, y que debido a la adopción de los sistemas de eliminación de gases residuales, el riesgo reproductivo de la exposición ocupacional a estos gases anestésicos del personal expuesto (como los veterinarios) parece ser mínimo. Sin embargo, los documentos sugieren que sigue siendo prudente recomendar medidas de control que reduzcan al mínimo la exposición ocupacional y, en el caso de que estas medidas no se puedan implementar (y/o no se pueda garantizar niveles ambientales en las áreas de trabajo por debajo de los valores límites aconsejados), las mujeres gestantes o con deseo de gestación deberían evitar la realización de cirugía con este tipo de agentes anestésicos. 

[*Dicha exposición no parece asociarse a un mayor riesgo de malformaciones congénitas pero en el caso de mujeres embarazadas expuestas a gases residuales sin sistemas de eliminación que disminuyen sus concentraciones ambientales parece que aumenta el riesgo de aborto espontáneo y de parto prematuro]. 

En la respuesta a una pregunta clínica similar (sobre el riesgo de la exposición ocupacional a anestésicos inhalados en las mujeres embarazadas) formulada en el año 2000⁽¹⁾ se concluía que las pacientes embarazadas deberían tratar de minimizar su exposición a los anestésicos inhalados utilizando siempre sistemas de eliminación, probando periódicamente las máquinas anestésicas para detectar fugas de gas y evitando vaciar o llenar los vaporizadores.También se recomendaban buenas técnicas anestésicas, incluyendo el uso de tubos endotraqueales con manguito siempre que sea posible, evitando el uso de cámaras o máscaras de anestesia (personal veterinario) y manteniendo las conexiones entre los animales y las máquinas anestésicas, de modo que los animales respiren oxígeno puro durante unos minutos una vez que se apaguen los vaporizadores (personal veterinario). 

En su mayor parte, los documentos^(2-6) que se han localizado hacen referencia al riesgo en la embarazada que trabaja en el ámbito sanitario (aunque en algunos se habla del riesgo de la gestante trabajadora, en general): 

En una guía publicada en 2014 por “The Association of Anaesthetists of Great Britain & Ireland”⁽²⁾ se revisan los riesgos ocupacionales relacionados con el trabajo de anestesista y en relación a los riesgos para la mujer gestante comenta que la exposición a altos niveles de agentes anestésicos volátiles, particularmente hidrocarburos halogenados y óxido nitroso, se ha asociado a un mayor riesgo de aborto espontáneo y parto prematuro y que el riesgo  de teratogénesis más importante ocurre durante las primeras ocho semanas de embarazo, pudiendo ocurrir antes de que la mujer se dé cuenta de que está embarazada. 

Añade que, no obstante, la mayor parte del trabajo experimental que revela estos hallazgos se realizó en la década de 1970, cuando los sistemas de eliminación activa no eran de uso rutinario; y que es probable que con las máquinas modernas de anestesia de bajo flujo, la eliminación activa y la prevalencia de técnicas anestésicas no volátiles, haya un riesgo muy bajo de resultados adversos.

Sin embargo, consideran los autores que es responsabilidad de la empresa garantizar que las trabajadoras embarazadas y las que planean un embarazo sean conscientes de los potenciales riesgos y de que no trabajen en entornos en los que no haya una eliminación activa.

Indica también que los riesgos para las anestesistas embarazadas se podrían minimizar mediante el uso de equipos anestésicos bien diseñados, técnicas anestésicas modernas (por ejemplo, la anestesia intravenosa total [TIVA, por sus siglas en inglés]) y altos estándares en la eliminación de residuos y la ventilación. Sin embargo, en algunas áreas, las medidas de control no pueden aplicarse de manera tan efectiva y en otras la exposición puede aumentar (por ejemplo en la anestesia pediátrica, dental y, en cierta medida, en la obstétrica).

Las empresas tienen la obligación de garantizar que los entornos estén adecuadamente ventilados, que se disponga de sistemas de eliminación de residuos y que estos estén bien mantenidos y monitorizados (al menos una vez al año); también deben cumplir con los estándares de exposición ocupacional, introducidos en 1996, para óxido nitroso, halotano, isoflurano y enflurano y fomentar entre los trabajadores el conocimiento de técnicas para minimizar la contaminación atmosférica 

En otra guía de 2011⁽³⁾ sobre la evaluación de riesgos y protección de la maternidad en el trabajo respecto a la exposición a agentes anestésicos inhalatorios indica, entre otros aspectos, que: 

• La fuente de exposición procede mayoritariamente de los procedimientos de anestesiado de enfermos o animales. 
• El procedimiento de anestesiado de pacientes consta de dos fases: 1) Inducción, por inyección de propofol o bien por inhalación de gases anestésicos y 2) Mantenimiento, normalmente por administración de gases anestésicos mediante intubación. La fase de inducción mediante inhalación del anestésico es la operación crítica desde el punto de la exposición laboral.
• La exposición crónica a bajas concentraciones (situación asimilable a la exposición a los gases residuales) puede provocar trastornos de percepción, cognoscitivos y de habilidad motora y cambios hepáticos, mientras que la toxicidad reproductiva no está suficientemente demostrada. 
• En cuanto a los efectos específicos sobre la maternidad comenta que existen estudios no concluyentes que relacionan la exposición a gases anestésicos residuales y el riesgo de aborto y malformaciones congénitas.

Como medidas preventivas propone que: 

• Los gases anestésicos deben aplicarse con el sistema de eliminación de gases residuales en funcionamiento y realizando prácticas de trabajo seguras. Se llevarán a cabo las acciones necesarias para mantener los equipos de anestesia y de eliminación de gases residuales en correcto funcionamiento y se realizarán comprobaciones periódicas. 
• En los casos en que no sea posible utilizar administración endovenosa del anestésico en la fase de inducción o el facultativo no lo considere adecuado (normalmente en intervenciones de urgencia o pediátricas), la trabajadora embarazada no podrá estar presente, por lo que es necesario adaptar su puesto de trabajo.

Y como observaciones destaca que de los gases mencionados (enflurano, isoflurano, sevoflurano, óxido de dinitrógeno [protóxido de nitrógeno], desflurano, halotano, metoxiflurano), el enflurano y el óxido de nitrógeno están clasificados según la clasificación alemana (“Deutsche Forschungsgemeinschaft”, ver abajo¥) en el grupo C y el halotano en el grupo B. El resto no aparece en el listado, no han sido evaluados o pertenecen al grupo D.

En otra guía clínico-laboral para la prevención de riesgos durante el embarazo, parto reciente y lactancia en el ámbito sanitario⁽⁴⁾, también publicada en 2011, se indica que no existe suficiente evidencia científica que pueda asociar algún daño de los gases anestésicos en caso de embarazo del  personal sanitario expuesto (que incluiría anestesistas, cirujanos, personal de enfermería y auxiliar de quirófanos, dentistas, personal de laboratorios farmacéuticos, o veterinarios). No obstante sugiere que se debe tener y mantener un programa preventivo de las instalaciones de gases en los quirófanos, así como las instalaciones que se utilicen, y contar con un plan de higiene que garantice el control ambiental de los niveles de gases anestésicos.

En un documento previo sobre los riesgos laborales en el embarazo y lactancia en  trabajadoras sanitarias⁽⁵⁾, se indicaba que los efectos de la exposición a agentes anestésicos inhalados comunicados incluían vértigo, aturdimiento, náusea, fatiga, cefaleas, irritabilidad, alteraciones del sueño, disminución del apetito, depresión, trastornos cognitivos y psicomotores; también se describe hepatotoxicidad, nefrotoxicidad, mayor probabilidad de abortos, infertilidad, anomalías congénitas en feto, mayor prevalencia de cáncer (leucemias, linfomas), y  malformaciones congénitas entre los hijos de varones expuestos.

No obstante se matizaba que “pese a todos estos estudios, por problemas técnicos y metodológicos en la selección de muestras y de grupos control, y la existencia de múltiples factores de confusión y variables no controladas, no existen pruebas concluyentes de que la exposición profesional a los agentes anestésicos inhalados en uso produzca alteraciones de la salud, por lo que es muy difícil, a la luz de la información disponible, concretar estas relaciones entre exposición y efecto de una manera rigurosa desde el punto de vista estadístico”. En concreto sobre su toxicidad para la reproducción indica que no está suficientemente demostrada.

En caso de embarazo y lactancia se plantean como medidas de prevención: 

• Una vez se notifique voluntariamente la situación de embarazo, se realizará una evaluación adicional de las condiciones de trabajo, procurando que el nivel de exposición sea el menor posible. 
• La situación de embarazo no presupone la retirada del trabajo por exposición a los agentes anestésicos inhalados, siempre que se mantengan los niveles ambientales en las áreas de trabajo por debajo de los valores límites aconsejados. 
• En caso de lactancia natural, no existe indicación de restricción laboral.

Un sumario de evidencia de Uptodate sobre los efectos clínicos y el uso de agentes anestésicos inhalados⁽⁷⁾ (entre ellos el isoflurano) refiere sobre sus efectos teratogénicos que históricamente ha existido una preocupación significativa con respecto al aumento del riesgo de pérdida del embarazo y la asociación con malformaciones congénitas en los recién nacidos de mujeres embarazadas expuestas crónicamente a bajos niveles de anestésicos inhalados (por ejemplo enfermeras de quirófanos, cirujanas, o anestesistas). Señala el sumario que aunque los datos disponibles son contradictorios y la extensión precisa del riesgo, si existe, no está clara, se recomienda garantizarse la idoneidad de la eliminación de residuos (limpieza cuidadosa y una ventilación adecuada) durante el uso de estos agentes en quirófanos u otros entornos cerca de trabajadoras sanitarias embarazadas o que potencialmente pueden estar embarazadas.

Basa esta recomendación en la información que aporta otra guía sobre los riesgos de la exposición laboral a los gases anestésicos⁽⁶⁾. En dicho documento se expone que la evidencia de una asociación entre la exposición anestésica y las anomalías congénitas en humanos no es consistente: mientras unos pocos estudios en algunas subpoblaciones de trabajadores expuestos encontraron una asociación positiva, otros estudios no informaron asociación con anomalías congénitas. Sin embargo se sugiere que, hasta que haya más información disponible, es prudente intentar minimizar la exposición ocupacional a los agentes anestésicos.

Centrándonos en el contexto específico de la medicina veterinaria hemos seleccionado dos estudios de cohortes, un estudio de casos control y una revisión sistemática que revisan los efectos reproductivos de los anestésicos inhalados:

• Uno de los estudios de cohortes⁽⁸⁾ fue realizado con el objetivo de valorar si determinadas circunstancias ocupacionales, como la exposición a gases anestésicos, a radiación o pesticidas, y las horas de trabajo en la práctica veterinaria estaban asociadas con el parto prematuro (antes de las 37 semanas de gestación) en las veterinarias. Para ello se realizó como una encuesta de salud  a todos los graduados de las escuelas veterinarias australianas durante un período de 40 años (1960-2000). Del total de 1.355 embarazos que ocurrieron entre las mujeres veterinarias que participaron en la encuesta, 744 embarazos (399 veterinarias) fueron elegibles para el análisis final. De entre los 744 recién nacidos, 54 (7,3%) se clasificaron como prematuros (menos de 37 semanas completas de gestación) y 11 (1,5%) se clasificaron como muy prematuros (menos de 32 semanas completas de gestación). En los análisis crudos de las mujeres expuestas, en comparación con las no expuestas a ese factor específico, los riesgos fueron mayores en las veterinarias que trabajaron 2 años o más en la práctica clínica, trabajaron más horas y realizaron más cirugías, especialmente en ausencia de un sistema de eliminación (en este caso el riesgo relativo [RR] crudo fue de 3,00 con un intervalo de confianza [IC] del 95% de 1,66 a 5,41). El grupo sin exposición consistió en mujeres que no realizaron cirugía y aquellas que realizaron cirugía en presencia de un sistema de eliminación (418 embarazos con 17 partos prematuros). Las mujeres expuestas a los gases fueron aquellas que realizaban cirugía en ausencia de un sistema de eliminación (269 embarazos  con 33 partos prematuros), distinguiendo un grupo de baja exposición (mujeres que se sometieron a cirugía de 1 a 15 horas por semana; 227 embarazos con 21 partos prematuros) y un grupo de alta exposición (mujeres que realizaron más de 15 horas de cirugía por semana; 42 embarazos con 12 partos prematuros). El hazard ratio (HR) ajustado para el parto prematuro asociado a la exposición a gases anestésicos desde unos pocos meses antes de la concepción hasta el final del embarazo, frente a la no exposición, fue de 2,56 (IC del 95%: 1,33 a 4,91). Fue evidente un efecto dosis-respuesta de la exposición a gases anestésicos: el HR para el grupo expuesto de 1 a 15 horas por semana fue de 2,31 (IC del 95%: 1,13 a 4,71), y hubo un aumento de 4,16 veces (IC del 95%: 1,96 a 10,24) en el riesgo de parto prematuro entre los 42 embarazos expuestos a gases anestésicos sin eliminación durante más de 15 horas por semana.
• Los mismos autores, siguiendo similar metodología, habían publicado en 2008 los resultados de otro estudio de cohortes⁽⁹⁾ en el que se evaluaba el riesgo de aborto espontáneo asociado a la exposición ocupacional de las mujeres veterinarias. En este caso, de los 940 embarazos analizados, 764 (81,3%) resultaron en el parto de un recién nacido vivo, seis (0,6%) resultaron en muerte fetal, 146 (15,5%) terminaron con un aborto espontáneo y en 24 casos (2,6%) se finalizó el embarazo. El riesgo general bruto de aborto espontáneo en mujeres en la práctica clínica veterinaria fue del 16%.  En una regresión logística múltiple que controlaba 12 potenciales factores de confusión, se observó un aumento significativo de más del doble (odds ratio [OR] 2,49; IC del 95%: 1,02 a 6,04) en el riesgo de aborto espontáneo en mujeres expuestas a gases anestésicos sin sistemas de eliminación durante ≥ 1 h por semana. En el caso de las mujeres que realizaban cirugía durante  ≥ 1 h por semana pero con un sistema de eliminación de gases residuales no hubo un incremento del riesgo de aborto espontáneo (OR 0,86; IC del 95%: 0,35 a 2,12).
• El estudio de casos-control⁽¹⁰⁾ tuvo como objetivo principal  investigar la incidencia de malformaciones importantes asociadas con la exposición ocupacional a anestésicos inhalados y/o a radiación entre mujeres embarazadas que formaban parte del personal veterinario; el objetivo secundario fue determinar las tasas de otros resultados adversos. Se recogieron datos de 95 mujeres expuestas ocupacionalmente a anestésicos inhalados  (concretamente halotano e isoflurano) y/o a radiación y se compararon con los de 95 controles emparejados para la edad materna y gestacional. Entre los participantes hubo 87 (93,5%) y 88 (92,8%) nacimientos vivos en los grupos de estudio y control, respectivamente. Hubo 4 (4,8%) defectos de nacimiento importantes en el grupo de estudio y 3 (3,4%) en el grupo de control. En este estudio el uso de sistemas de eliminación para disminuir la exposición a gases residuales osciló del 85% al 100% según el tipo de práctica veterinaria. Los autores concluían que, a pesar de las limitaciones metodológicas del estudio, los resultados sugieren que el personal veterinario femenino expuesto a anestésicos inhalados y / o radiación durante el embarazo no tiene un mayor riesgo de malformaciones congénitas mayores.
• En la revisión sistemática (que sólo buscó artículos publicados en inglés y utilizando únicamente Pubmed)⁽¹¹⁾, sobre los riesgos para la salud reproductiva de la mujer en la práctica veterinaria, se incluyó entre los “peligros” químicos identificados la exposición a anestésicos inhalados. Describen los autores que tal exposición se ha asociado a un aumento del riesgo de abortos espontáneos⁽¹²⁾ y parto prematuro⁽⁸⁾ y se proponen una serie de prácticas para mitigar dicho riesgo; entre ellas: 
  • Instalar sistemas de evacuación y ventilación.
  • Inspeccionar y mantener adecuadamente las máquinas de anestesia, los circuitos de respiración y los sistemas de eliminación de gases residuales.
  • Realizar una inspección de mantenimiento integral anualmente.
  • Capacitar a todos los trabajadores en el conocimiento de peligros, prevención y control de la exposición a los gases anestésicos de desecho.
  • Informar al personal veterinario femenino de los riesgos.

Por último comentar que en la ficha técnica del isoflurano comercializado en España para uso veterinario⁽¹³⁾ encontramos, entre las precauciones específicas que debe tomar la persona que administra este medicamento veterinario a los animales, que “las mujeres embarazadas y en período de lactancia no deben tener ningún contacto con el producto y deben evitar los quirófanos y las áreas de recuperación de los animales”.

¥ La Deutsche Forschungsgemeinschaft de Alemania, que publica los valores MAK (valor límite ambiental) y BAT (valor límite biológico), establece las siguientes categorías con relación al riesgo para el embarazo: A: existen efectos adversos demostrados sobre el feto o embrión humanos, incluso cuando se respetan los valores MAK y BAT; B: de acuerdo con la información actualmente disponible, pueden esperarse efectos adversos sobre el feto o embrión incluso cuando se respetan los valores MAK y BAT; C: no se esperan efectos adversos sobre el feto o el embrión si se respetan los valores MAK y BAT; D: o bien no hay datos para la evaluación de los efectos sobre el embrión o el feto, o bien los datos actualmente disponibles no son suficientes para la clasificación en uno de los grupos anteriores.