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[Mirena® es un dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel (LNG-IUS por sus siglas en inglés)]

Tras la búsqueda realizada con los recursos habituales utilizados por este servicio, se han seleccionado dos sumarios de evidencia (SE), una revisión sistemática (RS), un ensayo clínico aleatorizado (ECA) y un estudio de cohortes. La evidencia encontrada indica que para el tratamiento de la hiperplasia endometrial (EH por sus siglas en inglés) simple, el tratamiento con LNG-IUS alcanza tasas de efecto terapéutico más altas y tasas de histerectomía más bajas que con la progesterona oral.

Un SE ⁽¹⁾ indica que las mujeres con EH simple sin atipia, pueden ser tratadas con terapia de progesterona sola, anticonceptivos orales (AO) o manejo conservador. Las terapias hormonales dan como resultado la resolución de la EH y un retorno a un patrón de sangrado uterino normal en la mayoría de las mujeres.

El tratamiento con progesterona de la EH simple sin atipia varía según el estado menopáusico. Las mujeres premenopáusicas que tienen EH simple sin atipia o hiperplasia benigna, y no tienen factores de riesgo de carcinoma endometrial, se recomienda de tres a seis meses de progestágenos. Las opciones de terapia con progesterona incluyen progesterona oral, el LNG-IUS, 52 mg con una tasa de liberación de 20 mcg / día durante cinco años (Mirena®; LNg52 / 5), y AO combinados de estrógeno y progestágeno. La elección del tratamiento también depende de si la mujer requiere anticoncepción, ya que algunas progesteronas orales no proporcionan anticoncepción (no hay datos de alta calidad con respecto a los AO para el tratamiento de la EH, pero las dosis de progestereona proporcionadas por los AO en teoría son suficientes para tratar la hiperplasia simple o benigna).

En cuanto al seguimiento este SE indica que para las mujeres con EH simple sin atipia y premenopaúsicas, el seguimiento con terapia con progesterona o el manejo expectante incluye:

• Si el patrón menstrual se normaliza, no es necesario repetir la biopsia endometrial. Con un patrón menstrual normal, es muy probable que se haya logrado el resultado deseado de un endometrio equilibrado.

• Sin embargo, si el patrón de sangrado no se normaliza, se realiza una repetición de la biopsia endometrial cada tres a seis meses. La biopsia endometrial se puede realizar con un dispositivo intrauterino colocado.

En otro SE⁽²⁾ sobre la terapia hormonal indica que se deben considerar las progesteronas orales o el LNG-IUS como las primeras opciones de tratamiento para mujeres con EH sin atipia, que no son candidatas para cirugía  o en caso de hiperplasia compleja con atipia en mujeres que desean conservar la fertilidad, después de una evaluación exhaustiva y asesoramiento adecuado, y un plan para la vigilancia continua.

1. El tratamiento con progesterona de la EH se asocia con una disminución de la persistencia y progresión hiperplásica (evidencia nivel 3 [sin evidencia directa] )

2. La terapia con progesterona se asocia con la disminución del riesgo de carcinoma endometrial e histerectomía en mujeres con EH compleja o atípica (evidencia de nivel 2 [nivel medio] )

3. El sistema LNG-IUS  se asocia con una mayor tasa de respuesta terapéutica y menores tasas de histerectomía en comparación con los progestágenos orales en mujeres con hiperplasia endometrial no atípica (evidencia de nivel 2 [nivel medio] )

Una RS⁽³⁾ en la que se evaluó la eficacia terapéutica del LNG-IUS frente a la progesterona oral, para el tratamiento de la EH no atípica ,incluyó siete ensayos controlados aleatorios (n = 766 mujeres). Las principales medidas de resultado fueron la tasa de efecto terapéutico (respuesta histológica) después de 3, 6, 12 y 24 meses de tratamiento; tasa de sangrado vaginal irregular; y la tasa de histerectomía por mujer. Se realizó metaanálisis con modelo de efectos fijos. El uso de LNG-IUS logró una tasa de respuesta terapéutica altamente significativa en comparación con las progesteronas orales después de 3 meses de tratamiento (odds ratio [OR]= 2,30; intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,39-3,82; P = 0,001), en 5 ensayos, que incluían una muestra de 376 mujeres; después de 6 meses del tratamiento (OR= 3,16; IC 95%, 1,84-5,45; P <0,00001), en 4 ensayos, con una muestra de 397 mujeres, después de 12 meses de tratamiento (OR= 5,73; IC 95%, 2,67-12,33; P <0,00001) en  2 ensayos y con una muestra de 224 y después de 24 meses de tratamiento (OR= 7,46; IC del 95%, 2,55-21,78; P =0,0002) en 1 ensayo con una muestra de 104 mujeres. Comparado con progestinas orales, LNG-IUS logró significativamente menos histerectomías (OR= 0,26; IC 95%, 0,15-0, 45; P <0,00001)en 3 ensayos, con una muestra de n = 362. No se observaron diferencias en la tasa de sangrado vaginal irregular entre ambos grupos (OR= 1,12; IC 95%, 0,54-2,32; P =0,76) en 2 ensayos, que incluían a 207 mujeres. Los autores concluyen que para el tratamiento de la EH no atípica, LNG-IUS alcanza tasas de efecto terapéutico más altas y tasas de histerectomía más bajas que las progesteronas orales y debe ofrecerse como una alternativa a las progesteronas orales en estos casos.

En un ECA⁽⁴⁾, cuyo objetivo era evaluar la eficacia de 3 regímenes de tratamiento con progesterona en el tratamiento de la EH simple sin atipia citológica en mujeres premenopáusicas, se incluyó a 90 mujeres durante el período comprendido entre enero de 2010 y marzo de 2012, que fueron asignadas aleatoriamente a 3 grupos de 30 personas, cada uno de los cuales recibió:

• Grupo I: acetato de medroxiprogesterona (MPA, 10 mg / día), durante 10 días por ciclo
• Grupo II: noretisterona (NET, 15 mg / día;) durante 10 días por ciclo
• Grupo III: sistema intrauterino LNG-IUS.

Las mujeres fueron reevaluadas después de 3 meses de tratamiento. El resultado primario del estudio fue la proporción de pacientes que requieren tratamiento adicional durante otros 3 meses.

Las mujeres en el grupo de LNG-IUS mostraron la tasa de resolución más alta 66,67%. Las del grupo de MPA tuvieron una tasa de resolución del 36,66%, mientras que entre las mujeres del grupo NET fue del 40%. Las mujeres que tenían LNG-IUS mostraron una tasa de remisión del 33,3%, mientras que las que recibieron MPA y NET mostraron una tasa de remisión del 60% y 56,67%, respectivamente. Hubo una diferencia estadísticamente significativa entre los 3 grupos con respecto a la proporción de mujeres que requieren tratamiento adicional durante otros 3 meses (χ⁽²⁾ = 6,501; P =0,0387). Por lo que el LNG-IUS parece representar una opción de tratamiento más eficaz para la EH simple sin atipia

Un estudio de cohorte⁽⁵⁾ que incluyó a 344 mujeres reclutadas desde agosto de 1998 hasta diciembre de 2010, en el que se comparan las tasas de regresión e histerectomía en mujeres tratadas con el LNG-IUS en comparación con los progestágenos orales para la EH. Las mujeres con EH no atípica o atípica compleja se trataron con LNG-IUS (n = 250) o progestágenos orales (n = 94) en un hospital de referencia terciario. Se evaluó la proporción de mujeres en las que se produjo una regresión o se sometieron a una histerectomía después del tratamiento con LNG-IUS en comparación con los progestágenos orales mediante el ajuste de regresión logística para el factor de confusión. El tiempo desde el diagnóstico hasta la regresión se exploró mediante un análisis de supervivencia.

La tasa de seguimiento fue del 95,3%. La duración media del seguimiento en los dos grupos fue de 66,9 ± SD 35,1 meses para el LNG-IUS y de 87,2 ± SD 45,5 meses para el grupo de progestágeno oral. La regresión de la EH se logró en el 94,8% (237/250) de las mujeres con LNG-IUS en comparación con el 84,0% (79/94) de las  tratadas con progestágenos orales (OR ajustado = 3,04; IC del 95%: 1,36- 6,79, P = 0,001). Las tasas de histerectomía fueron más bajas en el grupo LNG-IUS durante el seguimiento (22,1%, 55/250 versus 37,2%, 35/94, OR ajustada = 0,48, IC del 95% 0,28-0,81, P <0,004). El cáncer de endometrio se diagnosticó en 8 (33%) mujeres que se sometieron a una histerectomía debido a fracaso en el regreso a la histología normal durante el seguimiento (n = 24). Los autores concluyen que en el tratamiento de la EH, LNG-IUS alcanza tasas de regresión más altas y tasas de histerectomía más bajas que los progestágenos orales y debe ser la terapia de primera línea. El fracaso para lograr la regresión conlleva un alto riesgo de cáncer de endometrio subyacente y se recomienda la histerectomía.