[Para dar respuesta a la cuestión planteada nos hemos centrado en la indicación de una biopsia de endometrio en pacientes “premenopáusicas” con una hemorragia uterina anormal (HUA)].
En una mujer premenopaúsica (aunque en periodo de transición a la menopausia o perimenopausia) la indicación de una biopsia endometrial tras un sangrado uterino vendría determinada por la edad de la mujer (> 40-45 años, según el documento) y la presencia de factores de riesgo de cáncer endometrial (ante la presencia de alto riesgo de cáncer endometrial estaría indicada la biopsia independientemente de la edad de la mujer).
En una guía de práctica clínica (GPC) del “American College of Obstetricians and Gynecologists” (ACOG)(1) sobre el diagnóstico de la HUA en mujeres en edad reproductiva (publicada en 2012 pero reafirmada en 2021) se indica que la toma de una muestra de tejido endometrial debería realizarse en pacientes mayores de 45 años con HUA como prueba de primera línea (nivel de evidencia C)*. Indica que la biopsia endometrial también debería realizarse en pacientes menores de 45 años con antecedentes de exposición a estrógenos sin oposición (como se observa en la obesidad o el síndrome de ovario poliquístico [SOP]), fallo del tratamiento médico, HUA persistente o la presencia de otros factores de riesgo de hiperplasia o malignidad endometrial.
Una GPC japonesa(2), actualizada en 2020, se plantea a qué edad se debería realizar una biopsia de endometrio y señala que en lugar de elegir arbitrariamente una edad en la que se tendría que realizar o no una biopsia de endometrio, se debería evaluar el riesgo de la mujer de tener carcinoma de endometrio y que las mujeres con alto riesgo necesitarían una biopsia de endometrio independientemente de su edad. Por lo tanto, el comité elaborador de la guía recomienda la biopsia de endometrio en todas las mujeres con HUA de 40 años o más, y en mujeres con factor de riesgo de carcinoma de endometrio, independientemente de su edad. A aquellas pacientes con síntomas persistentes o con fracaso del tratamiento médico también se les debería realizar una biopsia de endometrio.
Los factores de riesgo de cáncer endometrial que se describen son:
- Obesidad
- SOP
- Síndrome de Lynch
- Historia familiar de malignidad ginecológica y gastrointestinal.
- Terapia con estrógenos sin oposición
- Terapia con tamoxifeno
- HUA persistente o de larga duración
- HUA que no responde al tratamiento médico.
En otra GPC de la “Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada“ (SOGC)(3) se establece igualmente que la biopsia endometrial debería ser considerada en mujeres con HU mayores de 40 años o en aquellas con sangrado que no responde al tratamiento médico, así como en mujeres más jóvenes con factores de riesgo de cáncer de endometrio (calidad de la evidencia II-2; grado de recomendación A)*.
Se comenta en la guía que la edad promedio de las mujeres con cáncer de endometrio es de 61 años, pero entre el 5% y el 30% de los casos ocurren en mujeres premenopáusicas y señala como factores de riesgo a considerar: la edad, la obesidad (índice de masa corporal [IMC] > 30 kg/m2 ), la nuliparidad, el SOP, la diabetes y los antecedentes familiares de cáncer colorrectal hereditario no asociado a poliposis (síndrome de Lynch).
Y en otra GPC(4), que citamos por su reciente publicación, encontramos que en adultos con HUA, se recomienda (sin hacer referencia a la edad) una biopsia de endometrio en presencia de factores de riesgo de cáncer de endometrio (especificando en este caso: perimenopausia, IMC elevado, diabetes, nuliparidad, genética). (Recomendación fuerte, baja calidad de la evidencia).
El sumario de evidencia de Dynamed sobre la HUA(5) recoge las recomendaciones de las dos guías ACOG(1) y SOGC(3) y plantea que biopsia endometrial está indicada para evaluar hiperplasia y/o malignidad endometrial en:
- pacientes > 45 años;
- pacientes con sangrado uterino anormal que es refractario al tratamiento médico;
- pacientes < 45 años con factores de riesgo de cáncer de endometrio (tales como: obesidad (IMC > 30 kg/m2), nuliparidad, hipertensión, menstruación irregular, SOP, diabetes, síndrome de Lynch o antecedentes familiares de cáncer de endometrio).
Para los autores del sumario de evidencia de UpToDate sobre la HUA en pacientes no embarazadas en edad reproductiva(6) las pacientes con HUA que deberían someterse a una evaluación para detectar hiperplasia endometrial o cáncer de endometrio serían:
- Pacientes posmenopáusicas: cualquier sangrado uterino, independientemente del volumen (incluido el manchado o la tinción).
- Edad de 45 años hasta la menopausia: en cualquier paciente ante sangrado frecuente (el intervalo entre el inicio de los episodios hemorrágicos es < 21 días), abundante o prolongado (> 8 días). En pacientes que ovulan, esto incluye sangrado intermenstrual.
- Menores de 45 años: cualquier sangrado uterino anormal en pacientes con IMC ≥30 kg/m2. También en pacientes con IMC <30 kg/m2 y sangrado uterino anormal que es persistente y ocurre en el contexto de una de las siguientes situaciones: disfunción ovulatoria crónica, otra exposición a estrógenos sin oposición de progesterona, fallo del manejo médico del sangrado o pacientes con riesgo alto de cáncer de endometrio (por ejemplo pacientes con síndrome de Lynch, con síndrome de Cowden o en tratamiento con tamoxifeno).
Además, se indica que se debería sospechar neoplasia endometrial en pacientes premenopáusicas que son anovulatorias y tienen períodos prolongados de amenorrea (seis o más meses).
El sumario incluye una tabla en el que se detallan los factores de riesgo de cáncer endometrial y los riesgos relativos asociados. Entre los factores de riesgo se incluyen:
- Edad
- Terapia con estrógenos sin oposición
- Terapia con tamoxifeno
- Menarquia temprana
- Menopausia tardía (después de los 55 años)
- Nuliparidad
- SOP (anovulación crónica)
- Obesidad
- Diabetes mellitus
- Tumor secretor de estrógenos
- Síndrome de Lynch (cáncer colorrectal hereditario sin poliposis)
- Síndrome de Cowden
- Antecedentes familiares de cáncer de endometrio, ovario, mama o colon.
También el sumario de evidencia de BMJ Best Practice sobre la HUA(7) plantea considerar la biopsia endometrial en mujeres con alto riesgo de patología endometrial (hiperplasia, cáncer). Según este sumario los factores de riesgo a tener en cuenta incluyen: edad > 45 años; nuliparidad; sangrado irregular persistente; obesidad; SOP; hipertensión; diabetes; antecedentes familiares de cáncer de mama, colon o endometrio (p. ej., síndrome de Lynch); antecedentes de uso de tamoxifeno; y fracaso del tratamiento médico.
Por último destacar que entre los documentos identificados en la búsqueda en las bases de datos de estudios se selecciona una pregunta clínica similar a la planteada y una revisión narrativa:
- En la respuesta a la pregunta clínica(8) se argumenta que, en una mujer de 48 años con irregularidades menstruales propias de la transición a la menopausia, el siguiente paso a seguir ante una HUA sería realizar una evaluación que incluya una biopsia endometrial.
- En la revisión narrativa(9) se plantea cuándo realizar una biopsia endometrial en mujeres con HUA pre, peri y posmenopáusica. Los autores sugieren, de forma similar lo descrito, la realización de biopsia endometrial en mujeres > 45 años y en menores de esa edad si concurren factores de alto riesgo de malignidad.
*Ver en el texto completo de la guía.
