En una pregunta previa incluida en el Banco de Preevid se revisaba la indicación de bebidas carbohidratadas en el preoperatorio (hasta 2 horas antes) de una cirugía mayor programada (ver abajo). Se concluía en la respuesta que “en pacientes adultos, no diabéticos, sometidos a cirugía mayor abdominal (o cirugía mayor de otro tipo), se podría considerar la ingesta de bebidas carbohidratadas 2 horas antes del procedimiento quirúrgico aunque no hay evidencia de que esta medida proporcione un beneficio clínico significativo, más allá de una pequeña reducción de la duración de la estancia hospitalaria.”
Centrándonos en esta ocasión en documentos en los que se haga referencia a la potencial indicación y/o seguridad del uso de bebidas carbohidratadas (bebidas con carbohidratos [CH]) en el manejo preoperatorio de un paciente diabético, concluimos, que:
- Es escasa la evidencia disponible al respecto.
- En general, no se incluye esta medida entre las actuaciones a realizar en el manejo perioperatorio de este grupo de pacientes. Por ejemplo, una reciente revisión sistemática de guías de práctica clínica (GPC) sobre el manejo perioperatorio del paciente con diabetes(1) evaluó 14 guías de las que extrajo un total de 342 recomendaciones entre las cuales no se encontraba la indicación de administrar bebidas carbohidratadas en el periodo preoperatorio. Tampoco se menciona esta medida terapéutica en otra GPC sobre el manejo perioperatorio del paciente diabético(2) (no incluida en esta revisión sistemática por su fecha de publicación) o en el sumario de evidencia de Uptodate que aborda este tema(3).
- Su uso podría ser seguro en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (sin gastroparesia) o en pacientes con diabetes tipo 1 en los que se considera el uso de una infusión intravenosa (IV) de insulina a tasa variable(4,5):
- En una GPC(4), publicada en 2015 de forma conjunta por varias sociedades científicas británicas, se revisa la atención al paciente adulto con diabetes que se somete a cirugía electiva y, entre los aspectos evaluados se aborda el uso de CH por vía oral. Se establece que el “Enhanced Recovery Partnership Programme” recomienda la administración de bebidas con CH antes de la cirugía para reducir la resistencia a la insulina y promover la recuperación pero que esta medida puede comprometer el control de la glucemia y no es aplicable a las personas con diabetes que deben tener su diabetes controlada en el perioperatorio mediante la manipulación de sus medicamentos. No obstante, se añade que hay datos de pequeños estudios que sugieren que la administración de CH por vía oral antes de una intervención quirúrgica puede ser segura en pacientes con diabetes en los que se considera el uso de una infusión IV de insulina a tasa variable. Como recomendación concreta en la guía se propone que el manejo preoperatorio de un paciente diabético se basa en el “Enhanced Recovery Partnership Programme” pero se omite la administración de bebida preoperatoria alta en CH en personas con diabetes tratadas con insulina si no se requiere un sistema de infusión IV de insulina.
- En otra GPC también de 2015 de la “Association of Anaesthetists of Great Britain & Ireland”(5) encontramos de forma similar que las bebidas con CH puede comprometer el control de la glucemia y no deberían usarse en pacientes con diabetes tratados con insulina que probablemente tengan un corto período de ayuno. Sin embargo, también matizan que existe alguna evidencia de que la administración de CH orales puede ser segura en pacientes con diabetes tipo 2, y que si se va a usar un sistema de infusión IV de insulina no hay razón para suspender las bebidas con CH en ningún paciente con diabetes.
Por otra parte, en una GPC sobre nutrición en cirugía(6) (que recomienda [grado B de recomendación*] administrar bebidas con CH la noche antes y dos horas antes de la cirugía con el fin de reducir el malestar perioperatorio, incluida la ansiedad) se indica que, para evitar daños, la bebida con CH no debería administrarse en pacientes con diabetes grave, con especial atención a los pacientes en los que se prevee gastroparesia. Se añade que es poco probable que las bebidas con CHO sean beneficiosas en pacientes con diabetes tipo I, ya que son deficientes en insulina en lugar de resistentes a la insulina, y estas bebidas pueden provocar hiperglucemia.
Respecto a la seguridad de la administración de bebidas con CH, se ha identificado un estudio de cohortes de no inferioridad(7) que evaluó el efecto en la concentración preoperatoria de glucosa en sangre (aumento clínicamente significativo definido como > 2 mmol/L) en pacientes con diabetes que consumieron una bebida con CH antes de la cirugía (zumos comerciales de manazana o arándanos tomados aproximadamente 3 horas antes). Se incluyeron en el estudio 106 pacientes con diabetes mellitus (tipo 1 o tipo 2) que se sometieron a diferentes procedimientos quirúrgicos. El resultado primario del estudio fue el nivel preoperatorio de glucemia de los pacientes; los resultados secundarios incluyeron la incidencia de hiperglucemia preoperatoria (definida como glucemia ≥ 11,1 mmol/L), la duración de la estancia hospitalaria, el uso de una infusión de insulina preoperatoria, la cancelación de la cirugía por razones médicas, la tasa neumonía postoperatoria y la mortalidad a los 30 días. Al comparar los resultados de los pacientes que tomaron la bebida con CH antes de la cirugía (n= 54) con los de los pacientes que no tomaron la bebida preoperatoria (n= 52), no se encontraron diferencias significativas en ninguna de las variables de resultados analizadas: por ejemplo, la glucemia media del primer grupo fue de 8,4 mmol/L mientras que la del segundo grupo fue de 8,0 mmol/L (p = 0,56); o la incidencia de hiperglucemia preoperatoria en el primer grupo fue del 16,7% mientras que en los que no tomaron la bebida con CH fue del 17,3% (p = 0,93). Los autores concluían que estos hallazgos proporcionan datos preliminares sobre la seguridad de las bebidas con CH preoperatorias en pacientes con diabetes que se someten a cirugía.
Por último destacamos que una reciente revisión narrativa sobre el ayuno preoperatorio en adultos y niños(8) revisa la administración de CH por vía oral antes de una intervención quirúrgica y hace referencia a la incertidumbre respecto a su uso en los pacientes diabéticos, en los cuales es mayor el riesgo de presentar alteraciones en el glucemia y de sufrir una aspiración pulmonar si tienen una neuropatía autónoma coexistente. Añade que la paradoja es que la respuesta al estrés quirúrgico y la resistencia a la insulina aumentarán la glucosa en plasma, efecto que debería reducirse mediante la administración de CH vía oral, aunque estos CH por si mismos también pueden elevar sustancialmente los niveles de glucosa en plasma. Y este es un marcador clave del resultado perioperatorio pues se ha comprobado que la hiperglucemia provoca un aumento en las tasas de infección, necesidad de nueva intervención y muerte, mientras que cuando los niveles de glucosa en plasma se mantienen controlados insulina, no hay un aumento en la incidencia de estos efectos adversos. Los autores concluyen que, en base a la escasez de datos datos en esta área, en la actualidad muchos clínicos optan por evitar la administración preoperatoria de CH orales en los pacientes diabéticos; como alternativas a esta opción proponen administrar CH junto con los fármacos habituales y/o insulina, o considerar el uso de bebidas alternativas (como soluciones comerciales de CH complejos que parece que inducen menos hiperglucemia que los CH simples).
*Ver en el texto completo de la guía.
